室性心律失常（Ventricular Arrhythmias, VAs）是一类起源于心室肌或希-浦系统的异常心脏电活动，其临床谱系极为广泛——从常见的、通常良性的偶发室性早搏（VP），到可导致严重症状甚至晕厥的持续性室性心动过速（VT），直至最危急、致死性的心室颤动（VF）。这类心律失常不仅显著影响患者的生活质量，更是心源性猝死（SCD）最主要的直接电生理机制，对公共卫生构成重大挑战。
室性心律失常以心脏结构分类：
-
心脏结构正常的VP/VT
-
心脏结构异常的VP/VT
室性心律失常以预后分类：
-
良性：无器质性心脏病的VP/VT
-
恶性：合并器质性心脏病VP/VT
我们既往分享过室性心律失常的药物治疗，有兴趣可参阅：
心律解码丨室性心律失常药物选用难？看完这份处理策略就好了！
心脏结构正常的室早/室速-药物治疗
- 室早
- 数量少一般不需要治疗，有症状使用β受体阻滞剂，或选择Ib、Ic类抗心律失常药物，减轻症状；
- 勿轻易将室早与“心肌炎”、“冠心病”相连；
- 详细临床检查明确患者心脏结构正常 。
- 室速
- 心室流出道室速：β受体阻滞剂、心律平、维拉帕米等；
- 左室特发性室速：维拉帕米、心律平；
- 室速伴血液动力学异常，尽快电转复；
- 预防复发：胺碘酮、索他洛尔。
室早、室速的导管消融治疗
- 究竟在何种情况下考虑室早的导管消融尚未达成共识。有学者以动态心电图室早负荷达到5%作为标准。国内有些心脏中心以每日室早总数超过10000次作为消融适应症；
- 因此，导管消融仅适用于症状明显的频发室早患者；
- 室早导管射频消融被称为“美容手术”，但现在病例数量在逐渐增加；
- 室早消融对预后影响未明确。
有器质性心脏病的室早
- 心衰伴多形、成对、成串室早预后差；
- 根据病史、心功、室早复杂程度分层；
- 首先治疗原发病，控制促发因素；
- 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加；
- β-受体阻滞剂和ACEI都已证实有疗效；
- 不推荐使用I类抗心律失常药物，伴心功能不全选择胺碘酮。
持续30s以上单形性室速(SMVT)
合并结构性心脏病SMVT患者，ICD提高心功能降低患者生存率；
缺血性心肌病出现室速电风暴或ICD反复放电，导管消融治疗优于抗心律失常药物；
非缺血性心肌病SMVT导管消融研究尚无充分证据。
特殊情况下室性心律失常的治疗
妊娠合并室性心律失常——流行病学
-
妊娠期间持续性室速的发生率有所增加，妊 娠期间新发的室速有一定风险；
-
在结构性心脏病女性患者中，妊娠明显增加风险；
-
先天性LQTS女性患者，妊娠后期（怀孕40周以后）心脏事件风险明显增高，故在妊娠期间和产后应该继续β受体阻滞剂治疗；
-
患有Brugada综合征的妇女在妊娠期和产后可以是安全的；
-
若室速发生于妊娠最后6周或产后早期，应除外围产期心肌病可能。
妊娠合并室性心律失常——治疗策略
非药物治疗
1、电复律/除颤
伴有血流动力学不稳定的室速或室颤的孕妇应直接电复律或除颤（Ic）。
2、射频消融术
计划妊娠的妇女，症状性心动过速应在妊娠前行导管消融治疗。
药物治疗无效或难以耐受的心动过速，可在有经验的心脏中心尝试导管消融。
消融过程中应做好胎儿防护线保护，并告知孕妇和家属相关风险。
3、ICD
植入ICD的妇女可成功妊娠。
怀孕期间有ICD适应症，为避免X线辐射，可考虑应用皮下ICD，但应权衡目前有限的经验。
妊娠期如果有ICD适应症，推荐植入（Ic）。
药物治疗注意事项
-
如果推荐药物治疗，应尽可能推迟至妊娠晚期应用，且用最低有效剂量较为明智。
-
妊娠期头3个月药物对胎儿的致畸作用最强，以后应用药物也可能对胎儿生长和发育有不良影响，且可增加致心律失常风险。
儿童室性心律失常
-
儿童室性心律失常患者特别需要防止滥用有创治疗手段和AAD；
-
指南仅推荐对特别高危的患儿，例如有SCD史的离子通道病或合并严重左室功能障碍的患儿，植入ICD；
-
儿童出现孤立室性早搏史应避免使用AAD；
-
对于儿童患者，如果不能确定室速诊断，应避免使用地高辛和维拉帕米；
-
对于儿童无症状的非持续性室速禁用导管消融治疗。
肾功能异常合并室性心律失常
终末期肾功能不全的VA的急性期处理应特别注意保持血流动力学的稳定状态和电解质平衡。
冠心病合并室性心律失常
对于经完全血运重建和最佳药物治疗后的VT/VF仍频繁发作者，可考虑射频导管消融。
心梗后ICD植入的时机
特发性室速（IVT）
特发性室速（IVT）指不伴有明显结构性心脏病，并除外代谢或电解质异常及遗传性心律失常综合征。
特发性流出道室速：
-
RVOT-PVC/VT患者：导管消融可以作为一线治疗。
-
LVOT-PVC/VT患者：导管消融应在抗心律失常药物治疗失败后予以考虑。
特发性非流出道室速：
-
典型的左后分支性室速、左前分支室速和左上间隔分支性室速，在有经验的中心导管消融作为一线治疗推荐。
-
对于乳头肌、二尖瓣或三尖瓣室早、室速，在有经验的中心时一个有效的治疗选择。
特发性流出道室性心律失常治疗的专家推荐
特发性非流出道室性心律失常治疗的专家推荐
扩张型心肌病（DCM）室性心律失常
肥厚型心肌病（HCM）室性心律失常
特发性室颤
ICD植入作为特发性室颤二级预防的强烈推荐
特发性室颤治疗的专家推荐
抗心律失常药物可能应用的特殊情况
ICD患者因近期反复室速或室颤频繁电击
-
需加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗。
-
索他洛尔可抑制房性和室性心律失常，但严重的心功能不全患者应避免使用。
-
β受体阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，两药联合比索他洛尔更适于作为除颤风暴的一线治疗。
-
静脉使用胺碘酮。
ICD患者因快速房颤误放电
-
β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂。
-
如其他药物治疗禁忌、不耐受或无效，可应用胺碘酮控制心室率。
-
药物治疗无效时可能需要房室结消融。
伴有室性快速性心律失常未达到ICD指征
-
β受体阻滞剂是一线治疗药物。
-
如达到最大治疗剂量无效，可在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。
心律失常治疗总结
-
非结构性心脏病室性心律失常，包括室早、室速通常预后良好。
-
室早负荷较轻一般无需治疗，药物治疗需权衡获益与风险。
-
室早负荷重或室速导管消融成为一线治疗。
-
结构性心脏病伴有的室早、室速，除治疗原发病外，根据危险分层给予药物或ICD治疗，必要时给予导管消融。
-END-
声明：文章素材来源于<好医术经典课>，课程讲李树岩，内容仅代表作者个人观点，仅用于学习交流，望大家理性判断及应用。
