室上性心动过速是临床上常见的快速心律失常，可发生于不同年龄段，其发作特点和临床表现多样。本文旨在深入探讨室上性心动过速的诊断与治疗方法，涵盖其类别、发病机制、鉴别诊断及处理原则等关键内容。通过电生理检查等先进手段，可更精准地鉴别不同类型室上性心动过速，为临床治疗提供重要依据。
窄QRS波心动过速
窄QRS心动过速（QRS<120ms）
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AVNRT 房室结折返性心动过速
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AVRT/ ORT 顺向型 房室折返性心动过速
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AT 房性心动过速
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JT 交界区心动过速 （少见）
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非典型旁路诱导的窄QRS心动过速（罕见）
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传导系统起源的室性心动过速（少见）
室上速的流行病学：①多发生于12-30岁人群，女性多于男性；②AVNRT占56%，其中70%是女性；③AVRT占27%，55%是男性；④AT占17%，62%是女性。
PSVT的临床表现：①突发突止；②症状从几秒到几小时不等；③通常表现为心悸、心跳加快；④主诉包括呼吸困难、虚弱、胸痛、头晕、甚至晕厥。
室上性心动过速的机制
局灶自律性增高、触发活性
折返机制
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判断心脏前传的径路
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判断心脏逆传的径路
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判断心律失常的折返环路
我们既往分享过室上性心动过速的相关文章，有兴趣可参阅：
阵发性室上性心动过速：从诊断到处理，一文详解！
室上性心动过速的鉴别诊断
AVNRT：只有房室结是必要成分
AT：只有心房是必要成分
AVRT: 心房、心室、房室结、旁道都是必要成分
在行鉴别性起搏刺激之前，你应该观察心动过速的六个细节
各种窄QRS心动过速的一些特征性心电图特点
是否V(室)A(房)1:1?
如果不是VA1:1，那么则可以排除AVRT，因为心房和心室均是AVRT折返环的一部分。
VA间期?
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在典型AVNRT中，房室为同时激动，VA间期很短
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在AVRT中，房室为顺序传导，VA间期相对长
腔内心房激动顺序?
下壁导联P波形态?
下壁导联P波直立，提示心房激动自上而下，而房室结和旁道均位于心房偏下部位，故P波直立，AT可能性大。
心动过速终止最后是否为A?
是A, 且反复出现，则房速可能性小，因为心动过速终止依赖于房室结前传阻滞，提示房室结参与心动过速。
伴随束支传导阻滞对VA间期的影响？
电生理检查的导管放置
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左心激动顺序------冠状静脉窦电极
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间隔部激动顺序----希氏束电极
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右心激动顺序------Halo或高右房电极
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模拟激动顺序------心房或心室起搏电极
心脏的投射体位-右前斜位30°左右
优点
- 透射角度与房室环平行
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清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环
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最大显示心房、心室长径因此能够最大程度地显示导管在心房、心室内的操作
缺点
-无法区分间隔部及游离壁
-无法精确定位导管在瓣环的位置
心脏的投射体位-左前斜位45°左右
透射角度垂直于房室瓣环，与室间隔平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环精确标测一周的的操作。
优点：区分间隔部及游离壁、精确定位瓣环。
缺点：不利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作。
心脏正常的激动顺序--向心性分布
前向激动顺序
正常的心脏正常的激动顺序--向心分布
逆传激动顺序-最早激动点位于间隔部，然后激动双房。
房室结的传导特性
- 递减传导
随着刺激频率的加快，传导时间延长，甚至出现传导阻滞-文氏现象。
- 向心分布
以间隔部为中心的兴奋扩散方式。
经房室结前传的向心分布
经房室结逆传的向心分布
经房室结前向传导的递减特征
经房室结逆向传导的递减特征
右室起搏VA2：1逆转
附加旁道的传导特性
- “全或无”的传导特性
随着刺激频率的加快，VA或AV间期的改变小于30ms。
- 偏心分布
最早激动点偏离间隔，位于旁道的心房或心室插入端。
经旁道逆转的偏心分布特性
旁道前向传导的偏心分布特性
旁道传导的“全”和“无”特征
电生理检查常用的刺激方式
- 分级递增起搏(S1S1)
起搏刺激周长600ms-250ms,一般不宜短于250ms，否则易引起非特异性心律失常。
- 程序期前刺激(S1S1)
配对间期500ms-180ms,一般不宜短于180ms，否则也易引起非特异性心律失常。
刺激的顺序及观察内容
- 首先进行心室刺激，观察逆传的经路，然后进行心房刺激，观察前传的特点。目的在于避免诱发房颤，干扰检查的进行。
- 观察的内容
逆传径路--旁道/房室结
心室不应期、房室结或旁道不应期、2:1点或文氏点
电生理检查步骤:
1、心室S1S2刺激: 是否存在室房递减传导，偏心性传导，这些现象可以帮助我们快速判定是否存在旁道。
2、心室S1S1刺激: 室房逆传“文氏点”，诱发心动过速。
3、心房S1S2刺激: 是否房室结双径路现象，是否存在旁道前传(预激波变明显)，诱发心动过速。
4、心房S1S1刺激: 房室前传“文氏点”，诱发心动过速。
5、鉴别诊断的刺激方法
6、确定心动过速稳定诱发条件
7、消融后重复心动过速诱发条件，判定心动过速是否消融成功
室上速鉴别难点—长RP心动过速
长RP心动过速
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房速
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不典型AVNRT
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PJRT
长RP定义: 室上速发作时，RP间期等于或长于RR间期50%，表现为RP间期>PR间期; 根据旁道传导时间，普通旁道传导时间30-50ms，慢旁道传导时间大于110ms，如果RP间期<110ms，为短RP，如果RP间期>110ms，则为长RP。
起源于后间隔、冠状静脉窦口周围的房速
房性心动过速时，如果房室结没有明显的缓慢传导，则PR间期接近正常，容易导致PR间期<1/2 RR间期，导致RP间期大于1/2 RR间期或大于110ms，形成长RP心动过速。
冠状静脉窦口附近、后间隔慢旁路所致PJRT
20世纪70年代以前，人们认为房室旁路的传导并无递减特性，后来发现持续性交界区反复性心动过速(PJRT)的机制是由房室折返引起的，其旁路逆传呈现慢传导及递减传导的特性，称为慢旁路。
PJRT临床特点:
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多发生于儿童及青少年，占SVT的1-2%;
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心动过速几乎持续性并反复发作，顽固性发作，药物难以控制;
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心动过速频繁发作可导致心功能下降，甚至发展为心肌病;
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心动过速时，RP间期>PR间期；
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心室刺激时其心房最早激动点多位于冠状静脉窦口及其附近。
冠状静脉窦口附近、后间隔慢旁路所致PJRT
不典型房室结折返性心动过速
长RP心动过速鉴别诊断
鉴别原则: 心动过速的必要构成成分
AT: 只有心房是必要成分
PJRT: 心房、心室、房室结、慢旁道都是必要成分
AVNRT: 只有房室结是必要成分
鉴别方法:
1 希氏束不应期心室早搏刺激
2 心室连续快速刺激(VOP)
3 观察心动过速如何发作、终止、发作过程中的特殊现象
长RP心动过速的鉴别诊断
右心室不同部位起搏（心尖和心底部起搏比较）
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SA（右室基底部）>SA（右室心尖部），提示无逆传旁道，
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SA（右室基底部）<SA（右室心尖部），提示存在逆传旁道。
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在上述基础的电生理检查难以判断是否存在旁道时，窦律时，右室不同部位起搏可以帮助我们快速的判断是否存在旁道，在不存在旁道时，在右室基底部起搏，心室激动需先向心尖方向夺获右束支远端，再经右束支从远向近逆向夺获房室结，才能传回心房，因此会比在右室心尖部起搏时SA间期长。
SA 心底部剌激< SA心尖部刺激: 提示存在旁道。
其他的判断是否有旁道的方法
希式束旁起搏(para-his pacing): 比较HIS束夺获和未夺获时的SA间期差异
希式束旁起搏（HB-RB处）的示意图
心室超速起搏(“拖带”刺激)VOP
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比心动过速周长短10-30ms的周长发放刺激。
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心房频率等同于刺激频率。
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停止刺激时，心动过速持续。
心室超速起搏VOP（VAAV）
解释VAAV:
AT时，刺激心室出现1:1室房逆传，逆传经经房室结传导，由于房室结前向传导处于不应期，心室刺激最后一个逆向心房波不能经房室结下传心室，心室刺激终止(VA)后，接着是房速继续的心房波(A)和下传的心室波(V)，即VAAV
心室超速起搏VOP（AVA）
解释VAV:
AVRT和AVNRT时，心室快速刺激拖带心室，室房经折返环的逆传支传导，在最后一个心室刺激后，经逆传支激动的心房波，由于折返环的前向支已经脱离不应期，可以通过前传支下传心室，产生最后一次心室刺激(V)后，逆传心房(A)，经前传支下传激动心室(V)，即VAV，心动过速继续。
RS2刺激鉴别PJRT至关重要
希氏束电位前后30ms之内发放心室早搏，（希氏束不应期）；记录到稳定的希氏束，正常情况下，早搏时HH间期无变化；如果无法记录到希氏束，可以用AA波代替。
应用RS2刺激引起A波激动间期延长，支持PJRT，排除AT和AVNRT。
SVT的急性期处理原则
SVT 的治疗
小结
牢记鉴别原则：心动过速的必要构成成分
AT：只有心房是必要成分
PJRT：心房、心室、房室结、慢旁道都是必要成分
AVNRT：只有房室结是必要成分
灵活运用鉴别方法
观察心动过速
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如何发作——诊断或排除房速
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如何终止——排除房速
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发作过程中的特殊现象2：1传导——排除PJRT
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