(1)起源于心室不同部位的室性心动过速,约占80%;
(2)室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞,而室上性激动包括房性心动过速、窦性心动过速、房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速,约占15%;
(3)预激性心动过速,即逆向型房室折返性心动过速,其折返环路中旁道为前传支,房室结为逆传支, 约占5%。
现有的根据心电图图形特征进行鉴别诊断的方法涉及各个导联、多种特殊形态,不同鉴别方法的侧重点也各有不同。内容多、记不住,大部分医生都难以在临床中熟练应用。
但只要明白这些诊断标准背后的意义就能够将这些方法融会贯通,做到活学活用,提高临床诊断的效率和准确性。再多的鉴别诊断标准都是基于以下三点室性节律的基本特征提出来的:
(1)冲动发放独立于房室结之上;
(2)冲动起源于心室,传导方向与窦性传导方向不同;
(3)冲动先沿心室肌传导,再进入传导系统传导。
这三个特征分别对应着室性心动过速心电图形态特征的三个原理,即房室分离、传导方向异常和初始传导速度缓慢。可以按照以上这三个原理将纷繁复杂的鉴别诊断方法进行归纳和总结(表1)。
第一条原理是房室分离,主要有两种情况,即完全性房室分离和部分性房室分离(图1)。
无论是完全性还是部分性房室分离,其共同特征是P(或P’)的频率低于QRS 频率。
最典型的是完全性房室分离,与三度房室传导阻滞相似,心室由异位起搏点控制而心房由窦房结控制,二者互不相干、独立活动,形成两种节律,呈现完全性干扰性脱节的表现。
一是室上性冲动可以偶尔下传激动心室,形成了和窦性心律一样的波形,即心室夺获。
二是室上性冲动正好与异位起搏点冲动同时激动心室,导致两种波形重叠在一起,就形成了室性融合波。从某种意义上讲,室性融合波也是一种特殊类型的心室夺获。
除了这两种情况外,部分性房室分离也可见于心室起源的激动通过旁道等途径逆传至心房,此时心电图上可见逆行P’波(成比例逆传或文氏现象),且频率低于心室的频率。
总的来说,房室分离是属于干扰性脱节,其特点是心室频率大于心房频率。需要注意的是,如果P 或P’频率高于QRS 波群频率,则应属于房室传导阻滞而非房室分离。
当P 或P’频率与QRS 频率相等时,既可能是室性心动过速,也可能为室上性心动过速;但以后者的可能性更大。
房室分离一般见于比较慢的室性心动过速,而且临床上并不常见,所以没有房室分离时也不能除外室性心动过速。
房室分离及室性融合波是诊断室性心动过速的关键证据。如果心室冲动没有逆行传导至心房,则在室性心动过速期间出现心房和心室电活动分离,心电图表现为完全性房室分离,即P 波与QRS 波无固定关系且QRS 波比P 波多。
房室分离的存在强烈提示室性心动过速的诊断。但在宽QRS 波心动过速期间,P 波常常被QRS 波群和T 波掩盖,特别是当心室率较快时,更加难以识别P 波。故房室分离的敏感度往往很高(100%),而特异度很低(20% ~50%),如心电图未找到房室分离的证据并不能排除室性心动过速。
室性融合波是由室上性起源的冲动下传至心室引起的心室去极化与室性心动过速引起的心室去极化同时发生而形成的QRS 波群,因此从心电图形态上观察,其既不同于室性心动过速产生的QRS 波群,也不像由窦性冲动产生的QRS 波群,似是两种形态的结合体,融合波的存在也表明房室传导阻滞,高度提示室性心动过速。
判断室性起源的第二条原理是传导方向异常,主要表现为QRS 波群形态异常。正常窦性传导方向是从右到左、从上到下、从心底向心尖;如果方向发生变化,则会产生QRS波群变化。
传导方向的异常可通过QRS 电轴方向(是否自上而下以及从心底向心尖传导)或某个导联QRS 波向量(是否从右向左及从心底向心尖传导)的变化分析心电冲动的方向,从而将传导方向异常的情况鉴别出来。
但这一条原理在窦性心律下QRS 波形态即有异常、房室环部位起源的预激性心动过速(与此部位起源的室性心动过速传导方向一致)以及陈旧性心肌梗死(心肌存在瘢痕)时应用会不准确。
室性心动过速时由于心电冲动起源位于正常的希氏-浦肯野纤维网之外,电轴很可能发生显著偏移,因此QRS 心电轴可作为一条鉴别诊断的线索。在有异常的室上性心动过速患者中,QRS 心电轴被限制在-60°和+120°之间。
当Ⅰ导联和aVF 导联主波都是负向时,为无人区电轴,这种情况极大可能不是正常窦性传导,提示冲动的传导方向是从左下向右上传导(即从心尖向心底方向传导)。宽QRS 波心动过速如存在右束支或左束支传导阻滞图形,且电轴在-90°到±180°之间,则强烈表明激动起源于心室。
根据胸前导联QRS 波群形态可将宽QRS 波心动过速分为右束支传导阻滞图形和左束支传导阻滞图形。如果不符合任何一种束支传导阻滞的形态,大概率考虑为VT。如果患者基线心电图上存在持续性某一束支传导阻滞,而宽QRS 波心动过速期间呈现对侧束支图形,提示诊断为室性心动过速 。
如患者窦性心律时,基线心电图显示持续性左束支传导阻滞,而在宽QRS 波心动过速期间,QRS 形态提示右束支传导阻滞,那么这种情况只可能发生在室性心动过速期间。
因为在这种情况下,患者原有一侧束支传导阻滞,如果再发生对侧束支传导阻滞,那么无论从生理上还是逻辑上都不能通过房室结将激动下传至心室,产生宽QRS 波形。
除此以外,右束支传导阻滞图形出现电轴左偏或左束支传导阻滞图形出现电轴右偏均提示传导方向异常,可能为室性心动过速。
在窦性心律时,典型的右束支传导阻滞心电图在V1 和V2 导联可看到QRS 波呈“M”型。这是因为激动下传至心室时,室间隔从左向右除极,故在V1 和V2 导联上QRS 波表现为初始r 波,V5 和V6 导联表现为初始q 波。因此在V1 和V2 导联中,rsR’波或rR’波较常见 。
然而,在室性心动过速中,冲动由左心室传导至右心室,V1 导联初始R 波更常见,如单相R 波、Rsr’波、qR 波或R 波时限>40 ms。此外,如果V1 导联的双峰(M 型)呈现出左峰高于右峰,即所谓的“兔儿征”时,提示室性心动过速的可能性更大 。
整体来说,当呈现右束支阻滞图形时,室上性心动过速伴差异性传导的可能性较大。在一项研究中,69 例室上性心动过速中有57 例呈现右束支传导阻滞图形,而65 例室性心动过速中仅有6 例为右束支传导阻滞图形。V6 导联的R/ S 比值>1提示激动起源于心室以上。
在室性心动过速中,所有的右心室和部分左心室除极方向均远离V6 导联,导致R/ S 比值<1(rS 和QS 型),故当V6 导联的R/ S 比值<1 时提示室性心动过速。
除窦性心律时即存在电轴左偏的情况外,V6 导联R/ S比值<1 的右束支传导阻滞形态在室上性心动过速中很少出现 。具有左束支传导阻滞形态的宽QRS 波心动过速如在V6 导联出现qR 或R/ S 比值<1,则提示为室性心动过速。
除此之外,在窦性心律时,左束支传导阻滞不会导致侧胸导联出现Q 波,因此V6 导联出现任何Q 波或呈QS 型均支持室性心动过速(图2)。
V1 ~ V6 导联QRS 波主波均向上为胸前导联正向一致性,反之则为胸前导联负向一致性(图3)。
当胸前导联为正向一致性(冲动从心底向心尖传导)时则可能有三种情况:窦性传导、室性心动过速和旁道前传,此时需要考虑除极的左右方向。如果Ⅰ导联为QS 波,代表激动从左向右传,那就证明是室性心动过速或左侧心室侧面旁道前传。
除此以外,因为正常窦性传导是从上向下传导,因此Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联主波应该均是正向的,如果下壁导联都是负向,就证明激动是从下向上传的,当排除心肌梗死诊断后,这种情况可能是室性心动过速。
宽QRS 波心动过速出现胸前导联一致性时提示诊断为室性心动过速(阳性预测值90% ~100%,敏感度88%),但不存在正向或负向一致性时并不能除外室性心动过速诊断。
胸前导联负向一致性时提示心电冲动是从左向右或从下向上传导,这里要强调的是QRS 波初始为负向(即初始q 波),表明最先激动的部位是心尖,然后再向心底传导,最可能的情况是室性心动过速,当然心肌梗死除外。
出现胸前导联负向一致性时,几乎可以直接诊断为室性心动过速,特异度>90%,但仅在20%的室性心动过速中才出现。同时,胸前导联QRS 波群没有RS 波形等难以用正常传导方向解释的情况,均提示是室性心动过速。
宽QRS 波心动过速期间,aVR 导联起始R 波也提示冲动由心尖向心底传导,表明冲动为室性起源。但仍然存在一些特殊情况,如左后束支阻滞、右心室肥厚和陈旧性下壁心肌梗死患者,其在窦性心律时aVR 导联即可呈R 波。
第三条原理是初始传导速度异常。因为室性起源的激动初始在心肌中走行,因此起始传导速率慢,从而导致QRS波的起始部分有切迹、顿挫或增宽。
正常窦性心律最早除极的部位是室间隔基底部,除极时间不超过0. 02 s。因此想要判断起始传导的快慢,可以参考这些代表室间隔基底部除极的导联,比如V1、V2 和aVR 导联。这些导联QRS 波的起始如果能够看到传导延缓的形态特征(如顿挫、切迹、增宽等),则代表激动走行于非传导系统中,也提示室性心动过速的可能性较大。
在由于异常传导而具有左束支传导阻滞形态的室上性心动过速图形中,V1 和(或)V2 导联中的QRS 波群初始呈现出窄的R 波(<30 ms),随后前述R 波出现平滑且快速地下降,延续至S 波降支 。
根据Dendi 和Josephson的观察,在呈现左束支传导阻滞图形的室性心动过速中,V1 和(或)V2 导联的S 波降支常出现切迹或顿挫,且QRS 波群起始到S 波最低点的时限>60 ms。
因此左束支传导阻滞图形时,V1导联出现R 波增宽、S 波粗钝或有切迹均是支持室性心动过速的有力证据(图4)，但以上的图形改变也可在既往患有前壁心肌梗死的患者中观察到。
同理,凡是能够反映初始除极速度减慢的心电图特征均能够支持室性心动过速的诊断。比如,胸前导联RS 间期代表从R 波起始到S 波最低点的时间,当胸前导联中最长的RS 间期大于100 ms 时,提示初始传导速度减慢,冲动起源于心室可能性大(图4)。
aVR 导联初始如出现大于40 ms的r 波或q 波(图3),或以负向波为主的QRS 波起始降支有切迹时(图5),也支持为室性心动过速。
其次,aVR 导联初始40 ms 处振幅与终末40 ms 处振幅的比值能够直接反映aVR 导联初始及终末除极速度的快慢,当比值小于等于1时,考虑室性心动过速可能性更大。还可以参考Ⅱ导联R 波达峰时间,如超过50 ms,同样支持室性心动过速。
室上性心动过速下传至心室时,QRS 波时限可能会因传导减慢而延长,故激动起源于心室以上的宽QRS 波心动过速的QRS 波时限与窦性心律时相比几乎相同或稍延长。
而如果在宽QRS 波心动过速期间记录的QRS 波群时限比患者窦性心律时QRS 波群时限短,则考虑为室性心动过速的可能性更大 。
右束支传导阻滞图形时QRS 波时限超过140 ms 或左束支传导阻滞图形时QRS 波时限超过160 ms 支持室性心动过速,但这些标准在特定的情况下,如预激综合征或应用ⅠA 类或ⅠC 类抗心律失常药物时,对于区分室性心动过速和室上性心动过速没有太大的帮助。
在进行鉴别诊断的过程中,患者的病史、心律失常发生时的体格检查也具有重要意义。既往存在心肌梗死病史及心肌梗死患者出现的宽QRS 波心动过速为室性心动过速的可能性大(敏感度97%,特异度100%,阳性预测值98%)。
如在患者的基线心电图上记录到提示陈旧性心肌梗死的病理性Q 波,同时在宽QRS 波心动过速期间也存在,则有助于室性心动过速的诊断。病理性Q 波是心肌坏死后生成瘢痕组织的结果,可由心肌梗死、心肌病等引起,而心肌本身的病变有助于室性心动过速的发生。
心率的快慢及血流动力学是否稳定在鉴别室性心动过速与室上性心动过速中并没有太大的指导意义。室性心动过速的患者可具有平稳的血压,而室上性心动过速患者可能会出现血压降低。
第一心音(S1)的强度取决于收缩期开始时瓣叶的位置及心房收缩至心室收缩的间期,S1 的强弱可帮助我们判断是否存在房室分离,从而进一步鉴别心电冲动的起源。
室性心动过速发生时,由于房室分离,心房收缩与心室收缩之间没有固定关系,因此在这种情况下,S1 强度会随之变化,且较正常更柔和、低沉;当特定时机时,心房和心室同时收缩,S1 可变正常或更加响亮。如果监测患者颈静脉搏动波形,在宽QRS 波心动过速期间观察到巨大的A波也说明存在房室分离,提示为室性心动过 。
颈静脉A波由右心房收缩产生,反映右心房收缩时压力的变化,在房室分离期间,心房如在三尖瓣关闭时发生收缩,则会出现大的A 波。因此颈静脉巨大A 波(大炮波)也可作为支持室性心动过速的证据。
以上就是宽QRS 波心动过速鉴别诊断的主要思路,根据室性节律的三个基本特征总结的三方面鉴别诊断原理能够帮助我们梳理纷繁复杂的诊断标准,同时在原理的指导下,也能够进一步提出更多帮助我们进行鉴别诊断的新方法。
在临床实践中,可以结合心电图“STQRA”分析法对心电图各个方面进行综合分析,以免遗漏。
但是在现实中仍然有很多情况会导致判断错误,比如以下这些情况:束支折返性室性心动过速、分支室性心动过速、旁道前传的室上性心动过速、起源接近希-浦系统的室性心动过速、双束支阻滞、陈旧性心肌梗死、应用抗心律失常药物、中毒或电解质紊乱等 。
所以没有完美的标准,只有通过认真分析图形特征,从房室分离、传导方向异常和初始传导速度缓慢这三个大方面寻找更多的证据,充分结合临床资料,才能够保证最终诊断的准确性。
