冠脉高危斑块‌指易破裂、易引发急性心血管事件的不稳定斑块。

近日，EuroIntervention发表的最新观点文章指出，尽管影像学技术已能精准识别高危斑块，但现有临床证据表明，针对非血流限制性高危冠脉斑块，在优化药物治疗基础上采取标准化、规范化无创随访监测仍是首选策略。预防性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并未带来硬终点获益，仅短期减少血运重建和再住院，长期效果不佳。

荟萃分析证实，无论有创性还是无创性影像学检查，斑块负荷大、最小管腔面积小、薄帽纤维粥样硬化、脂质核心负荷指数高、低衰减斑块、正性重构、餐巾环征（Napkin Ring Sign）及斑点状钙化等特征，均为斑块破裂的高危预测因素，且具备多种上述特征的斑块，病变层面不良事件发生风险高。

但是，这类高危斑块的绝对不良事件发生率较低，患者层面中位事件发生率仅4.2%，且多数事件为血运重建或再住院，心原性死亡或心肌梗死的年发生率仅约1%，这与病理研究结果一致，即绝大多数斑块破裂无症状，仅推动病变进展，而非直接导致严重心血管事件。 

围绕“识别高危斑块后是否应行预防性PCI”这一核心问题，文章系统分析了目前已完成的两项最大规模随机对照试验PROSPECT ABSORB和PREVENT以及相关荟萃分析结果。

PROSPECT ABSORB试验纳入182例造影轻度狭窄、非缺血性高危斑块患者，结果显示，采用生物可吸收支架（BVS）行PCI的病变，最小管腔面积显著大于单纯药物治疗组，且支架表面形成内膜增生新帽（neocap of intimal hyperplasia），提示斑块获得稳定，但该获益主要来自支架置入时的急性管腔增益（Acute Lumen Gain），单纯药物治疗组并无晚期管腔丢失。

更大规模的PREVENT研究则为预防性PCI的价值划定了清晰边界。该研究纳入经多种影像学检查确诊的非血流限制性高危斑块患者，入组标准为具备最小管腔面积<4.0mm²、斑块负荷>70%、薄帽纤维粥样硬化、4mm节段最大脂质核心负荷指数>315四项特征中的两项，患者随机分至优化药物治疗（OMT）组或OMT联合预防性IVUS引导PCI组。

中位7年随访结果显示，两组心原性死亡、靶血管心肌梗死等硬终点发生率无显著差异，年心原性死亡率均低于0.1%。尽管预防性PCI组在2年时的复合终点（心原性死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动血运重建、再住院）发生率（0.4%）显著低于单纯OMT组（3.4%），但这一获益在4年和7年随访时消失；且从实际治疗分析来看，为预防2年时20例PCI、4年时36例PCI，共实施了739例预防性PCI，投入产出比极低，证实预防性PCI仅能“延迟而非避免”后续血运重建，且未改善患者预后。 

此外，一项纳入4项随机对照研究的荟萃分析进一步验证了上述结论：预防性PCI联合药物治疗与单纯药物治疗相比，主要不良心血管事件发生率无显著差异，全因死亡、心肌梗死风险也未降低，其临床获益仅体现在减少缺血驱动血运重建和不稳定性心绞痛再住院，并非硬终点的改善。

而PROSPECT II研究的结果则显示，仅接受药物治疗的高危斑块患者，迟发性血运重建/再住院发生率逐年缓慢升高，4年时仅7%，进一步证实这类斑块在优化药物治疗下的低事件率特征。 

文章强调，目前临床对高危斑块的管理应摒弃“发现即干预”的有创性策略，检测到高危斑块后，首要措施是启动或强化优化药物治疗，辅以标准化、规范化无创随访监测，而非直接行PCI。

优化药物治疗需严格控制血脂，如使用他汀类药物联合依折麦布，将LDL-C控制在理想水平；无创随访监测可采用CT血管造影结合定量斑块特征分析，以评估斑块进展及药物治疗反应。 

文章也指出了未来高危斑块干预的研究方向：一是需整合影像学、生理学和炎症标志物，建立更全面的斑块风险分层体系，精准识别那些破裂后可能导致严重心血管事件的“高危中的高危”斑块，而非泛化的高危斑块；二是正在开展的DEBuT-LRP、COMBINE-INTERVENE等临床研究，有望为预防性PCI的价值提供更多证据；三是需进一步优化PCI技术，降低手术并发症、支架内血栓、再狭窄等风险，提升其远期获益。 

在现有证据下，文章明确提出，对非血流限制性高危冠脉斑块，临床应采取“坚守底线（hold the line）”的保守策略，即优先优化药物治疗和无创监测，仅在患者出现临床症状或斑块进展为血流限制性病变时，再考虑行PCI干预。这一策略既能避免不必要的有创性操作，又能有效控制不良事件风险，为临床高危斑块的规范化管理提供了清晰的实践路径。

来源：High-risk plaques: intervene early or hold the line? EuroIntervention. 2026 Jan 5;22(1):e16-e18.