患者心率170～175次/分，静推西地兰0.4 mg后，心率降至160次/分；半小时后突发面色青紫、心跳骤停，抢救无效死亡。
司法鉴定确认，院方注射用时（1分35秒）未达规范（≥5分钟）且医嘱有瑕疵，注射速度过快，违反药物使用规范。法院判决医院承担40%赔偿责任，涉事医护受相应处罚。
西地兰是一种强心苷类药物，常用于控制心房颤动心室率及急性心力衰竭的短期管理。然而，其治疗窗狭窄、个体差异显著的特性，使得临床应用需高度警惕毒性风险并且及时告知患者。
基于此，永州市卫健委曾发布一条非法行医处罚通知，具体内容如下：
图源：卫健委官网
通知提到：3名医生为患者使用去乙酰毛花苷（俗称西地兰）时未告知医疗风险、替代方案，也未取得患者书面同意。对于以上3名医师的违法违规行为，依据医师法的有关规定，进行另案查处。
西地兰治疗窗极窄，用药监测非常重要。
表1 用药监测内容
西地兰的治疗窗浓度需严格控制在0.5～0.9 ng/mL，超过1.2 ng/mL即显著增加毒性风险。洋地黄中毒表现如下[1,2]：
胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐（最常见早期信号）
神经系统症状：头痛、眩晕、黄视/绿视（停药指征）
心脏毒性：各类心律失常（如室早二联律、房室传导阻滞），为致死性风险
常规用法[1]
静脉注射（缓慢推注）
溶媒：5%葡萄糖注射液（浓度一般为0.02 mg/mL，现配现用，30 min内使用）
首次剂量：0.2～0.4 mg，缓慢静脉推注（＞10 min，需计时或用输液泵）。追加剂量：2～4 h后可追加0.2 mg，24小时总量≤1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
特殊人群调整
在临床实践中，应避免固定剂量思维，即使小剂量（如0.2 mg），在脓毒症、肾功能不全等高危患者中仍可能引发中毒（如案例中患者，两次0.2 mg即致死）。
剂量方案应遵循个体化原则：
＞65岁老年患者，应从低于成人常规剂量的小剂量开始首剂给药；
根据肾小球滤过率调整剂量，监测血药浓度；
低体重患者（体重＜50 kg），按实际体重折算剂量，以规避因剂量不当导致的毒性风险升高及致死性心律失常等潜在危害；
高危患者优先替代方案。如急性心衰合并肾功能不全、老年患者，可优先选择非洋地黄类药物控制症状。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.洋地黄类药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志,2019,47(11):857-864。
[2]杨杰孚.重视洋地黄类药物在心血管疾病中的规范与合理化应用.中华心血管病杂志,2019;47(11):854-856.
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