肥厚型心肌病（HCM）的治疗，正在经历一场深刻的变革。过去几十年，临床可用的药物主要是β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDHP-CCBs）和丙吡胺——这些药物仅能对症处理，无法直接干预疾病的分子机制。心肌肌球蛋白抑制剂（CMIs）的出现，首次提供了针对病因的治疗选择。
玛伐凯泰（mavacamten）、阿夫凯泰（aficamten）分别于2024年4月、2025年12月在中国获批上市，标志着我国HCM治疗正式进入肌球蛋白抑制剂时代。本文基于最新发布的《心肌肌球蛋白抑制剂药物治疗专家共识》，梳理六大关键问题，以帮助心内科医生快速掌握这类药物的正确应用。
一、适应证：哪些患者该用，哪些不该用？
1.目前，玛伐凯泰和阿夫凯泰在国内获批的适应证均为纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）成年患者，用以改善运动能力和症状。
2.对于非梗阻性肥厚型心肌病（nHCM），两种药物需区别对待：
（1）玛伐凯泰：不推荐用于nHCM的常规治疗。Ⅲ期ODYSSEY-HCM研究显示，玛伐凯泰在主要终点（峰值氧耗及堪萨斯城心肌病问卷临床总评分）上未显著优于安慰剂，且左心室射血分数（LVEF）下降及停药事件更常见。
（2）阿夫凯泰：对于接受常规药物治疗后仍有症状（NYHA Ⅱ～Ⅲ级）、LVEF保留且N-末端B型利钠肽原（NT-proBNP）升高的成年nHCM患者，可在有经验的医疗机构、充分评估获益-风险后个体化使用。REDWOOD-HCM Cohort 4和FOREST-HCM 36周分析均显示可改善NYHA分级、症状及心脏生物标志物水平。
3.以下3种临床场景也值得关注：
（1）合并心房颤动（房颤） ：既往或当前存在房颤不构成使用禁忌。一项纳入6项随机对照试验（RCT）的系统评价/meta分析显示，CMIs未增加房颤发生风险（相对危险度=1.06，95%可信区间0.55~2.06，P=0.77）。
（2）室间隔减容治疗（SRT）后仍有症状或残余梗阻：可考虑使用玛伐凯泰。一项真实世界研究显示，SRT后仍有残余动态左心室流出道压力阶差（LVOTG）的患者，玛伐凯泰治疗后3、6、12个月静息及Valsalva动作（瓦尔萨尔瓦动作）诱发的LVOTG均显著下降。
（3）符合SRT指征但希望推迟或避免手术：优先考虑CMIs。VALOR-HCM研究显示，玛伐凯泰治疗16周后，仍符合SRT指征的患者比例从76.8%降至17.9%；SEQUOIA-HCM研究中，阿夫凯泰治疗24周后，88%的患者不再符合SRT指征。
二、剂量滴定与超声心动图监测：安全用药的生命线
CMIs最主要的安全性风险是过度抑制心肌收缩力导致LVEF下降。因此，剂量滴定必须与超声心动图监测深度绑定，不可仅凭临床症状调整剂量。
1.玛伐凯泰（半衰期6~9天，CYP2C19正常代谢者）
起始条件：LVEF ≥ 55%
起始剂量：2.5 mg 每日一次
滴定规则：前12周不建议上调剂量，每4周复查超声心动图。12周后根据LVEF和Valsalva动作诱发的LVOTG分层决定是否逐阶上调（2.5→5→10→15 mg），每次调药后4周内复查超声。
中国人群特点：中国人群CYP2C19慢代谢者比例约15%~18%，且体质量相对较低，EXPLORER-CN研究采用2.5 mg起始，双盲阶段未观察到LVEF<50%或心力衰竭事件。
2.阿夫凯泰（半衰期约75~85小时，约2周达稳态）
起始条件：不建议LVEF ≤ 55%的患者起始或上调剂量
起始剂量：5 mg 每日一次
滴定规则：可按每2周1次频率上调剂量，每次递增5 mg，最大推荐剂量20 mg每日一次。每次调药后2周复查超声。
三、停药与再启动策略：LVEF下降后处理流程
LVEF下降是CMIs最值得警惕的不良事件，但多数为可逆性。临床需掌握标准化的停药和重启流程。
1.玛伐凯泰：治疗期间任何一次随访发现LVEF < 50%，或出现心力衰竭症状或临床症状恶化，立即中断治疗。中断后约4周复查超声；若LVEF恢复至≥50%，可按降低一级剂量重新启动。对于中断前剂量为2.5 mg每日一次且因LVEF<50%已发生连续两次暂时中断者，建议终止治疗。
2.阿夫凯泰：当40% ≤ LVEF < 50%时：建议减量5 mg；若当前已为5 mg，则中断治疗7天；当LVEF < 40%或出现因收缩功能障碍导致的心力衰竭症状或临床状态恶化时：中断给药（至少7天）；治疗中断后，待LVEF ≥ 55%，可按5 mg重新起始并再次进行剂量滴定。
四、药物相互作用：联用不当可致心力衰竭
CMIs的代谢通路涉及多个CYP酶系，联用不当可导致暴露量剧增（心力衰竭风险）或剧降（疗效丧失）。
1.玛伐凯泰：主要经CYP2C19（约74%）和CYP3A4（约18%）清除。
绝对禁忌联用：强效CYP2C19诱导剂（利福平、卡马西平、苯妥英等）、强效CYP3A4诱导剂、强效CYP2C19抑制剂（氟康唑、氟伏沙明等）、强效CYP3A4抑制剂（克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、利托那韦等）。
中效CYP2C19抑制剂（氟西汀、奥美拉唑40 mg每日一次等）：禁止联合使用，或玛伐凯泰下调1个剂量。
2.阿夫凯泰：多通路代谢（CYP2C9约50%、CYP3A4约26%、CYP2D6约21%、CYP2C19约3%），整体可控性更强，但仍需警惕：
氟康唑：联用超过3天可使阿夫凯泰药时曲线下面积（AUC）上升278%，禁止联用超过3天。
氟伏沙明或伏立康唑：联用阿夫凯泰AUC上升约94%，需降低剂量或调整起始方案。
利福平：联用阿夫凯泰AUC下降79%，禁止合用。
五、不良反应识别与处置：重点监测LVEF
CMIs的核心安全性风险来自负性肌力效应。若患者出现新发或加重的呼吸困难、胸痛、乏力、心悸、下肢水肿或NT-proBNP升高，应立即评估临床状态并行超声心动图复查LVEF，按上述停药或减量阈值及时处理。
其他需警惕的临床场景：
合并重度感染、未控制房颤或快速性心律失常、大型心脏手术（围手术期）：需加强随访监测，病情未稳定前避免上调剂量。
出现房颤或头晕等症状：优先处理诱因与节律或心率控制，同时复核血压与心律并评估LVEF。
六、特殊人群用药：证据不足者慎用
总结
心肌肌球蛋白抑制剂正在改变肥厚型心肌病的治疗策略。临床医生需掌握以下要点：
1.适应证：目前主要用于oHCM（NYHA Ⅱ~Ⅲ级），nHCM中玛伐凯泰不推荐、阿夫凯泰需个体化审慎使用。
2.安全底线：LVEF是监测核心，起始前LVEF需≥55%（玛伐凯泰）或不建议LVEF≤55%者起始（阿夫凯泰）。
3.滴定节奏：玛伐凯泰滴定较慢（前12周不调整），阿夫凯泰滴定较快（每2周可调整），但均需超声心动图指导。
4.停药重启：LVEF<50%是玛伐凯泰的停药红线；阿夫凯泰分层更细，但逻辑一致——LVEF恢复后再以较低剂量重启。
5.药物相互作用：玛伐凯泰禁忌联用众多，开药前需核查患者合并用药；阿夫凯泰相对友好，但氟康唑、氟伏沙明、利福平需重点关注。
掌握上述要点，有助于临床更加规范、安全地应用CMIs。
-END-
声明：本文为原创文章，作者<常怡勇>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
