01
引言
髓内钉是成人股骨及胫骨干骨折的首选固定方式，头髓钉则是治疗不稳定股骨转子间骨折的金标准。然而，胫骨和股骨的骨不连发生率分别高达14%和13.9%，在所有骨折中居于高位。
骨不连对患者生活质量的影响极大，甚至超过充血性心力衰竭、2型糖尿病和心肌梗死等慢性疾病。临床上，当内植物因疲劳断裂时，骨不连的诊断往往得以明确（图1）。
骨不连手术常需取出原有内植物，以恢复力学稳定性——这是骨愈合的关键前提，尤其在感染或计划更换髓内钉时更为重要。然而，取出内固定物十分困难，即使内植物完好，也可能伴随多种并发症。断裂髓内钉的取出尤其技术要求高、耗时长，并可能造成显著附加损伤。既往报道的方法多存在操作复杂、需附加切口或骨钻孔等局限。为此，我们提出一种高效、快速且微创的技术，用于取出股骨及胫骨断裂髓内钉中无法触及的部分。
02
手术技术
髓内钉断裂后，将插入端（如顺行股骨髓内钉的近端或逆行钉的远端）称为可触及部分，另一端则为难以触及部分（如顺行钉的远端或逆行钉的近端）。
本技术所需设备见表1。应用前提是：断裂部分至少保留一个完整的圆形锁定孔，且孔内最好仍有锁定螺钉（图2A）。若无可用锁定孔，需徒手钻取远端锁定孔。
患者体位取决于髓内钉类型及骨不连术式。取出断裂胫骨钉时，患者仰卧于可透视手术台，膝下垫沙袋或三角垫保持屈膝。取出断裂头髓钉或顺行股骨髓内钉时，患者可取仰卧或侧卧于可透视台或牵引台上。
C型臂置于手术对侧，确保获得骨与内植物的标准正交影像。“完美正圆”技术必须与体位兼容，此为关键环节。
经原切口显露髓内钉进针点。连接T形手柄，将橄榄头导丝送入断裂钉远端，直至遇锁定螺钉受阻。取出该螺钉后继续推进导丝，使其超出钉端1–2厘米。
根据髓内钉芯直径及导丝直径选择合适螺钉，使其能在导丝原位状态下置入锁定孔。4毫米锁定孔推荐使用直径2毫米螺钉，5毫米锁定孔则使用2.4毫米螺钉。螺钉长度不应超过髓内钉直径。
理想情况下应保留髓内钉整体在骨内，避免分段取出，因断裂部分将随主体一同拔出而不易卡顿。若无法实现，可扩髓至比钉直径大1毫米，以利取出（非必需）。
用2-0缝线系住微型螺钉头部以防脱落，在透视引导下将其旋入或敲入锁定孔（图2C）。螺钉就位后回抽导丝，使其与螺钉嵌合（图2D），随后敲击T形手柄将导丝连同断裂髓内钉一并取出（图2E）。操作中需持续保持导丝张力，以防螺钉脱落。关键步骤见表2，技术细节见补充视频。
03
关键手术步骤
定位进针点
取出最近端的一枚锁定螺钉，以便导丝通过
取出其余锁定螺钉
将导丝送至髓内钉末端
可选择取出髓内钉可触及部分
根据锁定孔直径确定微型螺钉的尺寸
可选择对髓内腔进行过度扩髓
用缝线固定螺钉并将其安装在螺丝刀上
完全退出锁定螺钉
将2毫米螺钉置入相应孔内并旋入或敲入
在透视下确认螺钉位置
回抽导丝，直至橄榄头与螺钉嵌合
取出断裂的髓内钉（部分情况下可能需要施加较大力量）
手术案例1：一例51岁男性胫骨骨不连患者断裂胫骨髓内钉的取出过程
A. 侧位像显示导丝通过选定螺钉孔向远端置入。
B、C. 逐步置入微型螺钉。
D. 取出远端断裂髓内钉。
E. 影像学确认成功取出。
手术案例2：一例87岁男性患者长头髓股骨髓内钉的取出过程（图1A）
A. 将远端锁定螺钉部分旋出。
B、C. 将橄榄头导丝送至髓内钉末端，并在原锁定螺钉孔内置入微型螺钉。
D. 小心回抽导丝，使其与微型螺钉嵌合，同时不退出螺丝刀。
E. 轻拉导丝，将髓内钉取出。
F. 取出后的断裂髓内钉，可见导丝及位于螺钉孔内的微型螺钉。
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