滑动垫片单髁置换技术精讲 | 第一讲：麻醉、体位 、切口和暴露
一、麻醉
麻醉方式：
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全麻vs局部麻醉；
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目前多采取两种或两种以上麻醉方法的复合麻醉，如神经阻滞加上喉罩联合，可增加患者的舒适性，减少术中和术后并发症，克服单一麻醉给术后康复锻炼带来的不便。
二、体位
标准操作：
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下肢悬吊体位；
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患者仰卧手术床上，患肢垂吊于托架上，髋关节屈曲35-40°，小腿自由下垂，膝关节屈曲110°。
三、大腿托架的安放
标准操作：
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髋关节屈曲35-40°，助手手握踝前部，临时将膝关节固定于90°位；
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大腿外侧做标记，将大腿三等分，托架放置于大腿中1/3处，锁紧托架锁扣；
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托架锁扣在手术床侧边的位置由腿托决定，是托架找大腿，不是大腿找托架。
可能出现的问题：腿托包裹厚厚一层棉垫，不能容纳大腿。
四、体位调整和固定
标准操作：
将手术床尾板拆掉，大腿支在托架上，小腿自然下垂，此时髋关节屈曲35-40°，膝关节屈曲110°，托架杆正面和侧面观均与地面垂直。
可能出现的问题：
A. 托架太靠前，妨碍膝关节屈曲到130°；
B. 托架太靠后，由于下肢自身的重量，屁股会被抬起，膝关节屈曲度会变小；
C. 托架太高，膝关节屈曲角度增大，导致膝关节屈曲＞110° ;
D. 托架太低，膝关节屈曲角度变小，导致膝关节屈曲＜110°。
可能出现的问题：
冠状位：A. 内旋 B. 外旋 （导致关节线倾斜 →胫骨截骨可能内翻或者外翻）
横断位：C. 外展 D. 内收 （髓内导杆插入方向有关）
标准体位
标准操作：
A. 手术对侧下肢结石位架起，保持骨盆无倾斜；
B. 髌骨朝向正前方，没有内收，也没有外展；
C. 大腿前表面与地面平行（关节线与地面平行），没有内旋，也没有外旋。
手术床的高度
标准操作：标记的关节线与术者齐腰高
五、画标记线
标准操作：
A. 标记髌骨内缘、外缘及及上下缘，髌韧带内外缘，胫骨结节，切口，关节线；
B. 标记线局部放大；
C. 胫骨前缘延长线，指向第二趾（用于指导胫骨截骨器的正确安放）；
D. 下肢外侧面任意画一条长直线（用于判断屈曲间隙是否恢复正常）。
六、消毒铺单
标准操作：确保术中活动膝关节时手术野不受污染
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先消毒下肢前面，再消毒后面，然后用“U”型无菌单包裹大腿根部。
标准操作：确保术中活动膝关节时手术野不受污染
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皮肤保护膜先包裹足部，套带孔大单，再用含碘膜包裹其他部位。
七、手术人员分区
标准操作：手术区与麻醉区隔离，确保术中手术野不受污染
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术者在手术侧肢体正前方，助手在手术侧肢体两侧，器械护士在术者右后方，洗手护士在术者右前方。
八、切口及显露
标准操作：
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从髌骨内侧中点旁开3mm，到关节线远端3cm，止于胫骨结节内侧旁，长度6-7cm ；
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切开皮肤后触摸髌骨内侧缘，沿髌骨和髌腱内侧边缘切开内侧支持带。
标准操作：
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切除部分髌下脂肪垫及半月板前角，充分显露手术野。
可能出现的问题：
A. 切口倾斜度太大，近端远离髌骨，远端靠近胫骨结节，股骨髁外侧显露困难，插入髓内导杆不易；
B. 切口倾斜度太小，近端靠近髌骨，远端远离胫骨结节，安放胫骨截骨器容易偏内，导致内翻截骨；
C. 切口太靠近髌骨和胫骨结节，需延长切口才能充分显示股骨髁和胫骨平台前内侧。
九、探查
标准操作：
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观察髌股关节、外侧间室、ACL情况；
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如果发现ACL断裂/消失，或者外侧间室负重区全层软骨磨损，改为TKA/固定垫片UKA。
十、显露胫骨平台前内侧
标准操作：
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电刀骨膜下剥离胫骨平台前侧和内侧前半部分，不超过内侧中央；
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后半部分骨膜剥离器水平剥离（以不损伤MCL深层止点为原则）。
十一、清理骨赘
标准操作：助手屈曲和伸直膝关节，通过“移动窗技术”，清理骨赘
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清理胫骨平台前缘骨赘，以便胫骨截骨器贴服；切忌清理胫骨平台内侧缘骨赘，以免损伤MCL；
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清理ACL前方砧状骨，以改善膝关节伸直状态。
标准操作：
A-B. 清理内侧股骨髁内缘骨赘，以显示真正股骨髁大小；
C. 清理内下角骨赘（MCL下方），以恢复MCL长度；
D. 清理后外侧边缘骨赘，建立垂直截骨孔道。
标准操作：
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清理髌骨内侧缘及髌骨上下极骨赘；
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必要时伸直膝关节，巾钳翻转髌骨，做髌骨成型术。
标准操作：
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清理髁间窝顶部及外侧骨赘；
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内侧上缘骨赘清理需小心，勿损伤PCL止点。
可能出现的问题：
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清理髁间窝内侧上缘骨赘，损伤PCL止点。
十二、清理髌上囊滑膜
标准操作：“湿性OA”较多关节液，髌上囊滑膜增生
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通过咬骨钳咬住纱布在髌上囊旋转，多次反复，可有效清除增生滑膜。
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