慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，而药物治疗是改善预后、降低死亡率的基石。对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，左心室射血分数≤40%），近年来以“新四联”为核心的指南指导的药物治疗（GDMT）已显著改善患者预后。本文结合2026最新中国指南，梳理慢性心衰的合理用药策略，以期为临床医生提供实用参考。
一、HFrEF的主力治疗方案：“新四联”
“新四联”是指血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）四类药物的联合应用。若无禁忌，应尽早、小剂量联合启动，并逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。
1. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
代表药物：沙库巴曲缬沙坦。核心地位：优先于ACEI/ARB使用，可显著降低心血管死亡和心衰住院风险。与依那普利比，沙库巴曲缬沙坦使心血管死亡和心衰住院风险降低20%，心脏性猝死减少20%。用法要点：
起始剂量：根据患者血压和耐受性，推荐25～100mg，每日2次。
目标剂量：200mg，每日2次。
从ACEI切换时，必须间隔36小时，以避免血管性水肿风险。
起始治疗2～3个月内B型利钠肽（BNP）水平可能升高，监测时应优先选择N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。
2. β受体阻滞剂
代表药物：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。核心作用：抑制交感神经过度激活，减慢心率，降低心肌耗氧，改善心室重构，显著降低死亡与住院风险。用法要点：
在病情稳定后尽早启用，从最小推荐剂量起始（如琥珀酸美托洛尔11.875～23.75mg，每日1次；比索洛尔1.25mg，每日1次）。
每2～4周剂量递增一次，目标为静息心率降至约60次/分时的剂量。
避免突然停药，以免病情反跳恶化。
3. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
代表药物：螺内酯、依普利酮。核心作用：阻断醛固酮的有害效应，减少水钠潴留，延缓心肌纤维化。在ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂基础上加用，可进一步降低死亡率。依普利酮与螺内酯的比较：依普利酮为选择性MRA，对雄激素和孕激素受体亲和力低，因此男性乳房发育、勃起功能障碍等性激素相关不良反应发生率显著低于螺内酯。但依普利酮主要通过CYP3A4代谢，与强CYP3A4抑制剂（如酮康唑、克拉霉素）合用时会显著升高血药浓度，需严格避免或调整剂量。用法要点：
螺内酯：起始剂量10～20mg，每日1次；目标剂量20～40mg，每日1次。
依普利酮：起始剂量25mg，每日1次；目标剂量50mg，每日1次。估算肾小球滤过率（eGFR）30～60ml/（min·1.73m²）时，起始剂量减为25mg隔日1次；eGFR<30ml/（min·1.73m²）禁用。
两类药物均需严密监测血钾和肾功能（启动后3天、1周、前3个月每月，之后每3个月监测一次）。
血钾>5.5mmol/L或eGFR<30ml/（min·1.73m²）时减量；>6.0mmol/L或eGFR<20ml/（min·1.73m²）时停药。
4. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
代表药物：达格列净、恩格列净。核心作用：独立于降糖作用，可直接改善心肾结局。研究显示，达格列净使HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险降低26%[3]；恩格列净使上述风险降低25%。用法要点：
推荐剂量：达格列净或恩格列净均为10mg，每日1次。
老年、体弱、低血压或使用强效利尿剂者，可从5mg起始。
启动前评估泌尿生殖感染、酮症酸中毒及容量不足风险。
eGFR<25ml/（min·1.73m²）时禁用达格列净，<20ml/（min·1.73m²）时禁用恩格列净。
表1 “新四联”核心药物用法一览
|
药物类别 |
代表药物 |
起始剂量 |
目标剂量 |
主要监测指标 |
特殊注意事项 |
|
ARNI |
沙库巴曲缬沙坦 |
25～100mg bid |
200mg bid |
血压、肾功能、血钾 |
换用前停用ACEI 36h |
|
β受体阻滞剂 |
琥珀酸美托洛尔 |
11.875～23.75mg qd |
190mg qd |
心率、血压 |
避免突然停药 |
|
MRA |
螺内酯 |
10～20mg qd |
20～40mg qd |
血钾、肾功能 |
男性乳房发育较常见 |
|
依普利酮 |
25mg qd（eGFR≥60） |
50mg qd |
血钾、肾功能 |
性激素副作用少；禁与强CYP3A4抑制剂合用 |
|
|
SGLT2i |
达格列净/恩格列净 |
5～10mg qd |
10mg qd |
容量状态、泌尿生殖感染 |
eGFR<25/20禁用 |
二、其他有循证支持的可用药物（辅助/补充治疗）
在上述GDMT基础上，部分患者仍可从以下药物中获益。
1. 利尿剂
作用：缓解液体潴留（呼吸困难、水肿），是改善症状的基础用药。代表药物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。适用人群及用法：有液体潴留证据时即使用，以每日体重下降0.5～1.0kg为宜，达干体重后减至最小有效剂量长期维持。
2. 伊伐布雷定
适用人群：窦性心律、已使用GDMT且β受体阻滞剂已达目标或最大耐受剂量后心率仍≥70次/分，或对β受体阻滞剂存在禁忌/不耐受者。用法：起始2.5mg，每日2次，餐时服用；根据心率调整至最大7.5mg，每日2次，目标静息心率55～60次/分。关键证据：SHIFT研究显示，伊伐布雷定使心血管死亡或心衰住院风险降低18%。
3. 地高辛
适用人群：经GDMT规范治疗后仍有症状的HFrEF患者。用法：0.125～0.25mg，每日1次；老年、肾功能不全、低体重者用0.125mg每日1次或隔日1次。血药浓度：维持在0.5～0.9μg/L，超过2.0μg/L中毒风险显著增加。需监测电解质（尤其血钾、血镁）。
4. 维立西呱
作用：可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，修复一氧化氮（NO）-sGC-环鸟苷酸（cGMP）通路。适用人群：近期发生心衰加重事件（如住院或急诊静脉利尿）的HFrEF患者（左心室射血分数<45%）。（与“新四联”并称之为“五朵金花”。本文作者注）用法：起始2.5mg，每日1次，与食物同服；每2周剂量加倍至目标10mg，每日1次。关键证据：VICTORIA研究显示，维立西呱可降低心血管死亡和心衰住院复合终点风险。
5. 中药制剂
作用：在GDMT基础上可作为辅助治疗。常用药物：芪苈强心胶囊——QUEST研究显示，可降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院复合终点风险；芪参益气滴丸——可改善6分钟步行距离和生活质量。
三、不同射血分数类型心衰的用药策略
临床需根据左心室射血分数（LVEF）进行分层管理。
1. 射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）
定义为既往LVEF≤40%，治疗后LVEF>40%且较基线增加≥10%。核心原则：LVEF改善不代表心肌完全恢复，必须继续维持原GDMT方案，不可擅自减量或停药。
2. 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF，LVEF 41%~49%）
优先推荐：SGLT2i（达格列净/恩格列净）。
可考虑：ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA。
3. 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）
优先推荐：SGLT2i（降低心衰住院和心血管死亡风险）。
有液体潴留时：使用利尿剂缓解症状。
可选用：MRA（螺内酯或非奈利酮）、ARNI/ARB。
合并肥胖者（体质量指数≥30kg/m²）：可考虑胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），如司美格鲁肽，可改善症状、活动耐量和生活质量。
表2 不同射血分数类型的药物推荐汇总
|
类型 |
LVEF范围 |
优先推荐 |
可考虑 |
|
HFrEF |
≤40% |
ARNI/ACEI/ARB + β阻滞剂 + MRA + SGLT2i |
伊伐布雷定、地高辛、维立西呱 |
|
HFimpEF |
＞40%（较基线增加≥10%） |
继续维持原GDMT方案 |
— |
|
HFmrEF |
41%~49% |
SGLT2i |
ARNI/ACEI/ARB、β阻滞剂、MRA |
|
HFpEF |
≥50% |
SGLT2i、利尿剂（按需） |
MRA、ARNI/ARB、GLP-1RA（合并肥胖） |
四、HFrEF患者应避免使用或慎用的药物
以下药物可能加重心衰或增加不良事件风险，应避免使用：
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：维拉帕米、地尔硫䓬——负性肌力作用。
抗心律失常药物：索他洛尔、决奈达隆——增加心力衰竭患者死亡风险。
α受体阻滞剂：多沙唑嗪——引起水钠潴留，增加心衰发生风险。
非甾体抗炎药（NSAIDs）及选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂：引起水钠潴留、肾功能恶化。
噻唑烷二酮类降糖药：罗格列酮、吡格列酮——水钠潴留。
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：沙格列汀——心衰住院风险增加。
糖皮质激素：可引起水钠潴留，使用前需评估获益与风险。
五、临床要点总结
1.HFrEF治疗：若无禁忌，尽早启动“新四联”小剂量联合治疗，逐步滴定至目标剂量。利尿剂作为缓解充血的基础用药。
2.剂量优化：每1～4周调整一次，重点关注血压、心率、血钾、肾功能及临床症状。
3.避免联合禁忌：HFrEF患者应避免使用有负性肌力或致水钠潴留的药物。
4.分层管理：不同LVEF分型的治疗策略不同，HFimpEF不可停药，HFpEF以SGLT2i和合并症管理为核心。
5.关注特殊人群：老年、肾功能不全、低血压患者需个体化调整剂量，加强监测。
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