急性房颤发作是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重期。
临床上根据血流动力学是否稳定将急性房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两大类。急诊房颤处理流程见下图 。
一、血流动力学不稳定性急性房颤
血流动力学不稳定性房颤的定义：1.收缩压<90mmHg，并有低灌注的表现（神志不安、躁动、迟钝；皮肤湿冷；尿量减少<20 ml/h）；2.肺水肿；3.心肌缺血（ 持 续 性 胸 痛 和 或 有 急 性 缺 血 的 心 电 图表现）。
血流动力学不稳定通常和心室率过快相关，心率越快，心脏舒张期越短，左心室充盈不足，泵血效率下降导致重要脏器缺血、低灌注；而心脏冠脉供血主要依赖舒张期，心率过快会加重心肌缺血和耗氧，会导致心衰肺水肿。
所以，指南推荐对于心室率快合并血流动力学不稳定，如无禁忌证，推荐紧急同步直流电复律。复律前镇静，备好阿托品或异丙肾上腺素，可选择双相波150~200 J 或单相波 200~300 J。禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症。
房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200 次/分）时，推荐紧急同步电复律；当心室率达 250次/分 ，推荐立即同步电复律。
电复律同时要尽早启动抗凝治疗。
二、血流动力学稳定的急性房颤
血流动力学稳定的房颤治疗主要包括抗凝、控制心室率、药物复律。
最新指南推荐早期复律策略，EAST-AFNET 4试验证实，对于＜1年的房颤，早期复律可改善预后，而复律前后离不开规范抗凝治疗，故应尽早抗凝治疗。
急性房颤的处理以快速控制症状、然后早期尝试复律为主。先要积极控制心室率，一般首选静脉制剂，起效快。初始目标是心室率≤110次/分或症状缓解。
控制房颤快速心室率的药物主要包括4大类：β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮 。
β受体阻滞剂不能用于急性左心衰、重度慢阻肺或支气管哮喘患者，非二氢吡啶钙离子拮抗剂也不能用于心衰患者，合并急性心衰时优选洋地黄类，胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。单独应用 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂效果不佳时，可考虑联合洋地黄类药物。
房颤合并预激综合征伴心室率过快时，不能使用 β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物，因它们主要抑制房室结，减慢正常通路传导，但对预激旁路无效甚至加快其传导，可能诱发室颤。也不推荐胺碘酮，它也有抑制房室结、可能加速旁路的风险，且起效慢，急性期不合适。
对这类患者应考虑尽快电复律。无器质性心脏病，也可静脉应用普罗帕酮，有减慢旁路传导及复律作用。
房颤发作时症状严重、伴有心功能不全、心绞痛、或控制心室率效果不满意的患者，在抗凝治疗满足转复条件时，可选择复律并维持窦性心律的治疗。
血流动力学稳定的房颤复律首选药物复律，发作持续7天内的房颤，药物复律效果较好。急性房颤转复常用的静脉制剂有Ⅰc 类药物：氟卡尼、普罗帕酮；Ⅲ类药物:胺碘酮、伊布利特。
对于有症状但不频繁（如每月少于1次）的阵发性房颤，无器质性心脏病、窦房结或传导系统疾病。也可以采用“口袋药物转复”（Pill-in-the-Pocket，简称PITP），避免频繁就诊。
院外一次性口服大剂量普罗帕酮(450~600mg)或氟卡尼（200~300 mg），有研究显示，房颤发作8小时内服药转复成功率达72%，超过48小时则不建议该策略，因血栓风险升高且成功率下降。首次必须在医院医师的观察下使用证实安全有效。
参考文献:中国房颤管理指南2025
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