掌握肩关节镜手术，先打好基础：体位和手术入路篇

2026

09.20

06:10:00

作者

Saul

引言

肩关节镜手术器械与设备多采用直径4.0mm30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器，手动器械、射频汽化仪和计算机视频成像捕捉采集系统。配制3000ml＋1:1000肾上腺素1ml生理盐水进行灌注冲洗，可选用重力灌注系统，将配制好的生理盐水灌注液悬吊于距离手术床高150cm处；也可以选择液体泵灌注，灌注压力多选择在60mmHg。掌握肩关节手术前，需熟练掌握关节手术体位和入路这两项基本知识内容。

肩关节镜的体位：侧卧位VS沙滩椅位

体位一般采用侧卧位或沙滩椅位。术者可根据自己习惯、擅长和手术内容而进行选择。

1.侧卧位患肢需要外展牵引45°～60°，前屈15°～35°，重量3～5kg。该体位手术野暴露充分，并可通过牵引获得较理想的盂肱关节间隙，是目前最常用的体位。

2.沙滩椅位 需要将患者稍靠手术台边缘固定，把患者头部和颈部放在中立位，并向健侧轻度倾斜。

图1　侧卧位体位

图2　沙滩椅位

肩关节镜手术侧卧位和沙滩椅位的优缺点比较

肩关节镜入路有哪些，如何建，怎么看

经典入路（前、后、外）作基础，辅助入路完成操作

术前体位摆好后，需将喙突、肩峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志及手术入路用记号笔标出。后方软点为关节镜入路，前方入路在喙突前外侧。

图3重要的骨性标志和入路位置（A.肩峰；B.锁骨;C.喙突; D.肩胛冈 ;1.入路; 2.前方入路; 3.前外侧入路; 4.后外侧入路; 5.上外侧入路; 6.前上入路; 7.7点钟入路; 8.腋窝入路; 9.Neviaser入路; 10. Wilmington入路; 11.经肩袖入路。）

图4后方软点为关节镜入路，前方为手术器械入路

建立关节镜通道：肩关节镜手术准确的入路至关重要，术前应标明肩峰及外侧锁骨。通常采用三个经典入路，即前、后、外侧入路。

①后侧入路位于肩峰后外侧缘向下约1.5cm、向内1～1.5cm处，大约为后方“软点”的位置，常作为观察入路；

②前方入路位于前外侧肩峰边缘前方2～3cm处，常作为操作入路；

③外侧入路位于肩峰前侧缘向后1.5cm离肩峰2～4cm处，超过5cm就有损伤腋神经的危险，探查肩峰下间隙时常做操作入路。

其他辅助入路包括：

①前上外侧入路，位于肩袖间隙上部邻近肩峰处，用于盂唇重建和SLAP损伤修复；

②5点钟入路（前下入路），位于联合腱的外侧和肩胛下肌下1/3，从侧面观约在5点钟位置，用于盂唇重建；

③Wilmington入路，位于肩峰后外侧角外下方1cm处，用于肩胛盂后盂唇修补；

④后外侧入路，位于标准后方入路的外下方2cm，用于肩关节后方稳定手术；辅助入路的使用要根据需要而定。

肩关节镜手术时，在肩峰的后外缘向下1.5cm再向内1.5cm即肩关节后方“软点”处为常规关节镜后入路的定位点刺入18号脊髓穿刺针，关节腔内注入含有肾上腺素的生理盐水40～60ml，将肩关节充盈膨胀后插入导丝，用12号尖刀切开皮肤，止血钳分离皮下组织，随后沿导丝套入Wissinger棒，再将操作套管沿Wissinger棒引入关节腔内，拔出Wissinger棒，然后置入关节镜进行系统检查。脊髓穿刺针由后方软点刺入关节腔，关节腔内注入含有肾上腺素的生理盐水。

肩关节镜手术常规检查顺序

图5肩关节镜检查顺序

可将肱二头肌腱作为解剖标志，按肱二头肌长头肌腱→肱二头肌腱沟→肱骨头关节面→前盂唇→前关节囊上的盂肱韧带→肩胛下肌后面及后下隐窝→肩袖的底面→关节盂表面和上隐窝→下隐窝→后盂唇→小圆肌的下面和后关节囊的顺序进行观察。

图6肱二头肌腱

掌握肩关节镜手术，先打好基础：体位和手术入路篇 图7 二头肌腱结节间沟

图8 肩胛盂和肱骨头

图9前关节囊和盂肱中韧带

图10后下隐窝

图11 肩袖

图12肱二头肌腱和肩袖

图13后关节囊和后盂唇

对于操作入路以最常用的前方入路为例，可选用由外向内或由内向外的技术建立。由外向内技术即：在关节镜监视下，于前外侧肩峰边缘前方2～3cm、喙突外侧处置入1枚脊髓穿刺针，穿刺针通过肩袖间隙进入关节腔，在确认位置和角度合适后，穿入导丝，拔出穿刺针并做皮肤切口，随后沿导丝套入Wissinger棒，再将操作套管沿Wissinger棒，引入关节腔内。由内向外的技术即：在关节镜监视下将关节镜套管抵于前关节囊，退出关节镜，套管中插入Wissinger棒，在穿透前关节囊处切开皮肤，将套管沿Wissinger棒，引入关节腔内，退出Wissinger棒，插入关节镜。

肩关节后方探查盂肱关节完毕需要进入肩峰下间隙时，亦可由此入路达肩峰下间隙：退出关节镜，重新置入穿刺锥，将其拔出关节囊后即沿肩峰后缘向下刺入肩峰下间隙，插入关节镜在动态下观察肩袖和与肩峰的撞击情况。如需要，穿刺锥可通过外侧入路刺入肩峰下间隙，建立工作通道，行肩峰下间隙清理或肩峰成形等手术。

图14自外向内穿刺针通过肩袖间隙进入关节腔

参考文献：

[1]Paxton ES, Backus J, Keener J, Brophy RH. Shoulder arthroscopy: basic principles of positioning, anesthesia, and portal anatomy. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Jun;21(6):332-42.

[2]Marecek GS, Saltzman MD: Complications in shoulder arthroscopy. Orthopedics 2010;33(7):492-497.

[3]Peruto CM, Ciccotti MG, Cohen SB: Shoulder arthroscopy positioning: Lateral decubitus versus beach chair. Arthroscopy 2009;25(8):891-896.

[4]刘玉杰等.《实用关节镜手术学》.化学工业出版社.

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