Pilon骨折的急性期诊疗策略，收藏备用！

2026

10.23

06:10:00

作者

Perry

Pilon骨折是累及胫骨远端负重关节面的复杂损伤，常伴严重软组织损伤。软组织状况决定治疗策略与预后。这类骨折可由低能量旋转损伤或高能量轴向压缩创伤引起。前者通常发生于老年患者，并伴有有限的软组织损伤；后者则常导致复杂的骨折类型，伴有严重的关节面嵌压和干骺端粉碎。

目前二阶段治疗理念为金标准：初期跨关节外固定架恢复长度、力线与旋转，按“牵引–扫描–计划”原则行CT评估与术前规划，待软组织消肿后最终接骨术/内固定。开放骨折需立即静脉抗生素及彻底清创。腓骨骨折多与最终胫骨重建同期处理。本文将系统阐述其分类、病理生理、初期处理及手术策略。

分类

只有当分类能够实现统一沟通、预测预后并推导出治疗策略时，它才有意义。在临床实践中，AO/OTA分类已确立。此外，Assal等人提出了将胫骨远端穹窿分为三个解剖柱（内侧、外侧和后侧）的分型。这种三柱理论尤其用于支持术前计划和手术入路的选择。

AO/OTA分类用于描述骨折形态，辅以软组织损伤的评估（开放性骨折根据Gustilo和Anderson分类分型，闭合性骨折根据Tscherne分型），以及必要时使用三柱理论进行手术策略规划。这种综合考量构成了Pilon骨折差异化且与预后相关管理的基础。

流行病学和病理生理学

Pilon骨折通常呈双峰年龄分布，发病率约为每年每10,000名成人中7.9例，约占成人所有骨折的0.7%。

原则上，可分为低能量旋转损伤和高能量轴向压缩创伤。前者通常由简单的跌倒或旋转事件引起。后者典型发生于交通事故或高处坠落。前者伴有有限的软组织损伤和较小的干骺端粉碎区，常见于老年、有骨质疏松风险的女性。后者导致复杂的关节内骨折，伴有关节面严重压缩，多见于较年轻的成人（男性）。

伴随的腓骨骨折并非绝对必要，但在70–90%的病例中存在。在病理力学上，由于力矢量和受伤时足部的位置，可分为三种基本损伤机制：

腓骨完整时胫骨的轴向失效（图1a）
胫骨内翻畸形，伴有外侧牵张力和内侧压缩力（图1b）
胫骨外翻畸形，伴有外侧压缩力（图1c）

图1 a 腓骨完整时胫骨的轴向失效。b 胫骨内翻畸形，伴有外侧牵张力和内侧压缩力。c 胫骨外翻畸形，伴有外侧压缩力。

初期处理

历史上，Pilon骨折主要采用立即进行的切开复位内固定术（ORIF）治疗。然而，早期文献中描述的优异结果在后续未能重现；相反，有报道称并发症发生率高（主要是感染和伤口愈合障碍）。这些经验导致Pilon骨折的治疗理念发生了根本性转变。人们越来越重视软组织的作用，因为其显著影响治疗过程，并最终常常决定治疗的成败。

逐渐确立了二阶段治疗理念，是当今金标准。初期通过放置外固定架来确保力线、长度、旋转和稳定性。这保证了软组织的充分消肿，并改善了计划最终接骨术/内固定的局部条件。通过这种分阶段治疗理念，严重并发症的发生率显著降低。

在事故当天，创伤负荷、患者的病理生理状态以及局部软组织情况决定进一步的处理。首先，应按照高级创伤生命支持（ATLS:copyright:）方案进行初步检查；之后，可以处理受伤的肢体。虽然快速进行一期最终治疗应属罕见，且仅对选定的低能量损伤有意义，但二阶段治疗理念代表了当今Pilon骨折治疗的金标准。计算机断层扫描（CT）最好应在放置跨关节外固定架后进行，因为韧带整复术有助于更好地理解骨折形态：

牵引（Span）：放置跨关节外固定架
扫描（Scan）：使用轴向切片以及2D和3D重建进行CT检查
计划（Plan）：计划最终手术治疗（患者体位、手术入路、复位技巧、器械和植入物）

放置外固定架——快速简便

放置外固定架应是Pilon骨折初期处理中的主要手术措施（图2）。通过由此实现的牵拉以及相关的韧带整复术，关键骨块可以在术前即达到接近解剖的位置（图3和图4）。同时，临时稳定可减轻受压软组织的压力，从而减少对皮肤和软组织的压力。因此，在进一步过程中，可确保充分的消肿，改善局部血液灌注。放置外固定架时，应考虑以下方面：

固定针应放置在最终接骨术/内固定计划切口之外。
胫骨固定针应相互平行，并垂直于胫骨长轴置入。
跟骨内的Steinmann钉应平行于踝关节线，并垂直于足长轴置入。
置于第1和第4跖骨的固定针可防止跖屈和旋后，从而对抗内翻性马蹄足位。
三角框架结构连接上述固定针；理想情况下，其中一根杆（内侧或外侧）应从Steinmann钉引至胫骨的两个固定针，以增强稳定性。
恢复长度、力线和旋转至关重要。应避免过度牵拉。
在前后位及侧位投影中，距骨必须居中位于胫骨干轴线下方。

图2 a, b 跨关节外固定架，采用三角框架结构，用于Pilon骨折的临时稳定。针的放置尽可能避开计划的手术入路。目标是恢复长度、力线和旋转，同时避免过度牵拉。足部的额外固定可防止马蹄足内翻畸形。

图3 a, b 术前X光片显示右侧部分关节内Pilon骨折（AO/OTA B3型），伴有明显移位的胫骨前外侧骨块（红圈）以及距骨向前半脱位（红色虚线）。c, d 中等牵拉和放置跨关节外固定架后，距骨在两个平面上均重新定位在胫骨干轴线下方（红色虚线）。由此实现的韧带整复术使得胫骨前外侧关键骨块（红圈）得以间接复位，从而恢复解剖力线。

图4 a, b 术前常规X光片显示前后位（a）和侧位（b）投影中，内侧2°开放性Pilon骨折（AO/OTA 43-C3），伴有轻度外翻成角及短缩。c, d 放置跨关节外固定架后，仍可见内侧软组织危急情况。骨干成分明显向远端内侧延伸，有皮肤受损风险。e, f 通过微创置入的螺钉内固定（PIR），可实现临时内固定。由此大大减轻受压的软组织。

不可复位骨折——怎么办？

虽然在此解剖区域，踝关节或距骨颈的脱位骨折相对常见，但累及胫骨关节面的脱位骨折，即Pilon骨折，绝对罕见。在某些情况下，尽管充分牵拉，个别骨块可能无法通过韧带整复术充分控制。如果使用外固定架仍能获得满意的解剖力线，则应暂时放弃额外的侵入性措施。相反，如果个别骨块对软组织包膜持续存在明显压力，有皮肤坏死风险，或神经血管结构受损并出现相应临床症状，则需要主动干预。

此类“问题骨块”要及时通过针对性的微创切口进行处理和复位。根据骨折形态和稳定性，采用螺钉内固定、小钢板或克氏针进行临时内固定（图4）。切口的选择应始终考虑计划中的最终手术入路，且不应损害这些入路。

对于开放性骨折，可利用现有的创伤伤口，通过螺钉或小钢板进行临时固定。对于不可复位的骨块，还必须始终考虑嵌顿的软组织结构，尤其是在后内侧区域，例如胫骨后肌腱嵌顿。

开放性骨折的处理

开放性骨折根据Gustilo和Anderson分为I–III型。初期处理包括立即静脉注射抗生素（在急诊室即可进行），以及仔细清创和冲洗伤口。坏死皮肤区域以及不再有软组织连接的无血运骨块，无论其大小或关节受累情况如何，都必须切除。只要有可能，应争取一期伤口闭合（图5）。如果不可能，可短期使用负压伤口疗法（NPWT），以调节伤口区域、减少水肿并为后期伤口闭合做准备。最初几小时内静脉注射抗生素至关重要。

是否进一步清创，应根据初始污染程度和局部软组织情况，由手术医生个体化判断和确定。对于较大的骨缺损，可使用含抗生素的间隔物或珠链。这些填充死腔，降低局部细菌负荷，并形成血运良好的膜，作为后期骨移植（例如Masquelet技术，图6）的基础。对于危急的软组织情况，应尽早让整形外科医生参与治疗。

图5 a, b 常规X线片在前后位（a）和侧位（b）投影中显示一例Pilon骨折（AO/OTA 43-C3），伴明显外翻成角。c, d 相对应地，临床上可客观证实为内侧3°A（Gustilo IIIA型）开放性骨折。在初次救治中，于放置跨关节外固定架并行伤口清创后，可完成一期伤口闭合。

图6 a, b 术后常规X光片显示，在彻底清创后，前后位（a）和侧位（b）投影中可见明显的干骺端/骨干缺损区。c 术中情况，在用含抗生素的骨水泥间隔物填充缺损后，按照Masquelet技术进行。

腓骨一期接内固定的意义

第一步是重建腓骨，如果其发生骨折。此时必须仔细评估，区分简单骨折和复杂骨折。只有简单、可解剖重建的腓骨骨折才可以并且应该按照“腓骨优先”原则进行处理。然而，在初期外固定架放置的背景下，急诊行腓骨一期内固定必须严格评估。不正确的腓骨复位可能显著增加最终治疗中胫骨的解剖重建难度，甚至使其无法进行。此外，手术入路的选择可能受到限制，因为初期外侧标准入路与后期前外侧和/或后外侧入路联合使用，由于软组织风险增加，可能无法进行。

根据作者的观点，腓骨的最终处理通常应与Pilon骨折的最终内固定同时进行。重建的顺序必须根据具体骨折类型进行规划和个体化调整。

注意：不建议急诊行腓骨一期内固定。

最终内固定

在放置外固定架的急性期之后，是软组织调理和术前计划的阶段。为优化软组织情况，建议放松卧床休息，仅允许如厕活动。患肢应主要抬高。此外，可连续使用消肿措施，如手动淋巴引流、贴扎以及间歇性气动压缩疗法VADOplex:copyright:。通常，在7至10天内可达到满意的软组织消肿。出现的张力性水疱应在无菌条件下用穿刺针穿刺。纯浆液性张力性水疱通常相对不严重，但出血性张力性水疱常提示严重的软组织损伤（图7）。后者在计划最终手术入路时必须予以考虑。