1.引言
跟腱止点性腱病（Insertional Achilles Tendinopathy，IAT）是骨科医生治疗的常见慢性跟腱疾病。跟腱止点性腱病大多伴随Haglund畸形，手术治疗跟腱止点性腱病中最常用的技术是开放后正中入路。随着用于解决常见的足踝部疾病的微创手术（MIS）的使用和普及。Zadek跟骨背侧闭合楔形截骨术（DCWCO）于1939年首次由Zadek发表，用于治疗Haglund综合征，并通过开放入路进行。Zadek截骨术包括通过向前旋转跟骨结节的后上角并提升跟腱止点来减少跟腱撞击。该技术已用于治疗止点性腱病，伴或不伴Haglund畸形。近年来通过使用微创技术（包括经皮Zadek截骨术）对该手术进行了改良。与标准开放技术相比，经皮技术可减少术后并发症，改善临床功能，并减少术后疼痛。因此，本文介绍一种经皮Zadek截骨术的新技术，以提高截骨切除的准确性，同时规范化标准的切口。
2.手术技术
患者采用侧卧位，患足放置于手术台尾端。C臂机透视成像设备用作执行截骨术的工作台（图1）。可使用小型C形臂或大型C形臂。该手术一般不使用止血带。
根据Talusan等人定义的跟骨截骨安全区标准完成透视下定位（图2）。两枚经皮克氏针用于作为Zadek截骨术的导针。第一根克氏针沿着截骨平面后缘从背侧穿透到足底。该克氏针开始于Haglund畸形的正前方，结束于足底筋膜止点的正前方。将第二根克氏针放置在足底铰链的顶点，刚好在足底筋膜止点的前面，并穿透跟骨背侧以形成7-10mm楔形。作者通常建议背部切除量约为7-10mm，如Nordio等人之前所述，以减压跟腱附着点并改善踝关节背屈（图3A和3B）。应保留5-8mm的足底皮质铰链，以尽量减少足底皮质破坏和骨折，这可能会增加骨不连的风险。
图2. Taluson等人定义的跟骨截骨安全区。
图3.（A）术中大体照显示作为Zadek截骨术前导针的经皮克氏针位置。（B）术中Zadek截骨术前导针置入后的透视图像。
此时，在安全区中做一个5mm的切口以避开腓肠神经，并用蚊式钳向下进行顿性分离至跟骨皮质。接下来，使用3×20mm或3×30mm Shannon钻头沿着克氏针导针标记的轨迹完成背侧闭合楔形截骨术。这是通过C形臂透视下完成的。与大多数经皮跟骨截骨术一样，在冠状面截骨应从外侧到内侧完成，以确保充分截骨。外科医生应每3-5秒暂停一次并使用大量冷冻生理盐水冲洗，以使磨头冷却并清洁切割槽，从而避免发热过度和热坏死。在矢状面，我们倾向于将截骨分为3个部分：足底三分之一、中部三分之一和背部三分之一。然后将每个部分分成后部和前部（图4A和4B）。这种方法允许骨钻在所有侧面上被骨质包围，并且易于截骨，以确保在矢状面和轴位中的每个节段中移除相应骨量。从中间三分之一和足底三分之一的接合处开始，从外侧到内侧去除后足底三分之一。然后移除前足底三分之一，特别注意保持足底铰链。接下来，外科医生将移除中间后三分之一和中间前三分之一，然后是背侧后三分之一和背侧前三分之一。
图4. 在（A）矢状面和（B）轴位中使用象限的截骨技术示意图。
一旦经皮截骨完成，踝关节背屈以关闭截骨空隙，以提供良好的骨对合。如果截骨没有复位完全，外科医生可能需要切除更多的足底骨量或检查截骨内的任何卡顿的骨块或任何剩余的骨桥。同样，在移除更多的足底骨量时应小心，以避免破坏跟骨的足底皮质。充分截骨和完美复位的一个标志是两枚克氏针应该从倾斜位置变为平行位置，这可以通过术中透视观察到（图5A和B）。
图5. (A)X线术中透视成像显示复位操作前克氏针的倾斜位置。(B)在踝关节背屈后，截骨区域关闭，两枚克氏针平行，这意味着截骨复位成功。
为了在固定过程中保持复位，外科医生可以让助手保持踝关节背屈，或者可以将弹力绷带包裹固定以保持踝关节背屈（图6）。放置1枚或2枚7.0mm空心无头加压螺钉，并在跟骨X线透视侧位和Harris轴位上进行确认。虽然1枚螺钉可能就足够了，但作者更倾向于使用2枚螺钉。因为文献中大多数骨不连都是由于破坏了足底铰链而发生的。因此，增加了一个跖侧螺钉来保护足底皮质。先放置背侧螺钉，以更好地加压和复位截骨面; 然后第二个跖侧螺钉以保护足底铰链。这通过常规置入导针，钻孔并以标准方式放置螺钉完成（图7A和B）。
图6. 利用弹力绷带缠绕技术完成踝背屈固定的操作，并维持复位后完成克氏针和螺钉放置。
图7. 跟骨的最终X线透视图像显示螺钉放置位置。(A)跟骨侧位视图。(B)跟骨Harris轴位视图。
术后将患足使用石膏夹板固定在踝关节背屈位，并禁止负重2周。在2周后，患者开始在短CAM靴中渐进式负重，然后在术后6周时从靴子转换到支撑鞋。术后6周后可开始低强度运动活动。我们建议在术后第8周逐渐加强运动，并在第12周达到完全活动。应告知患者预期术后6周至3个月的足底和足跟外侧疼痛。
△ Haglund综合征在文献中报道过的足跟异常表现的相关测量方法。
△ 与手术相关的生物力学原理：A，Zadek截骨术（灰三角）导致的跟骨形状改变。图尔内的X/Y比率从低于2.5（X1/Y1）变为高于2.5（X2/Y2）。Pitch角术前（PAR1）高于术后（PAR2）。B，由于Zadek截骨术，点A从其A1位置向后移动到A2位置。类似地，跟腱在跟骨上的止点B从其位置B1移动到B2。这些改变导致跟腱力臂的缩短，减少跟腱撞击。
3.结论
经皮Zadek截骨术是治疗跟腱止点性腱病和Haglund畸形的一种安全有效的手术方法。经皮Zadek截骨技术可以准确识别截骨部位，同时最大限度地减少伤口并发症、感染和腓肠神经损伤的风险。
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