创伤骨折修复手术是最常见的外科手术之一，恰当的复位固定技术是有效的干预措施，其目的是恢复原有的解剖结构，缓解疼痛，改善与健康相关的患者功能状态和生活质量。然而，创伤骨科修复手术可能与明显的术后疼痛相关。对于创伤骨科手术应强调进行充分的术后疼痛管理，以改善患者的主观感受并尽量减少疼痛给患者带来的一系列生理影响。同时需要强调的是，许多术前、术中和术后干预措施及管理策略可用于减少和管理创伤骨科患者的术后疼痛。
一
患者教育与术后康复
对患者进行疼痛科学和神经系统疼痛处理知识的宣传教育可帮助患者减轻恐惧和焦虑，最终缓解术后疼痛。接受良好术前教育的患者可能因为心理压力较小并且对于疼痛的心理准备更充分，从而感到较少的疼痛。
图1. 术前宣教手册
二
镇痛时机及方式的选择
骨折是急性损伤，已经造成了急性疼痛及可能存在的中枢敏化。因此，骨折的疼痛控制不应该始于术后，而应在急诊就诊后即给予疼痛控制措施。术前镇痛方法首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs、选择性环加氧酶-2（COX-2）抑制剂等药物，在效果不佳时可以加用口服阿片类药物。注意术前疼痛控制应以非静脉途径为主，避免给患者增加额外的液体输注负担。需要强调的是很多创伤患者，尤其是老年骨折患者，术前可能存在肝肾功能障碍，因此应谨慎选择使用镇痛药物以避免发生不良反应。对于某些类型骨折（如股骨转子间骨折等）造成的严重疼痛，可以考虑急诊使用区域阻滞镇痛技术（如股神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞、腰丛阻滞和腰方肌阻滞等）缓解疼痛，但是对于某些易发生筋膜室综合征的骨折（如胫骨干骨折和前臂尺桡骨双骨骨折等）应谨慎使用区域阻滞镇痛，以防止掩盖早期缺血症状。手术时的镇痛应在切皮前进行，以防止疼痛敏化的发生。术后镇痛应是手术过程中镇痛的延续，推荐使用多模式镇痛技术控制术后疼痛。
三
疼痛的处理方式
（一）局部低温治疗（局部冰敷）
图2. 局部冰敷治疗
（二）多模式镇痛与预防性镇痛
随着对术后疼痛认识的不断深化以及围手术期镇痛理念的不断进展，传统的疼痛管理理念得到了更新。多模式镇痛是疼痛管理中最重要的概念，并且已被广泛接受为创伤骨科手术术后疼痛管理的“金标准”方法。多模式镇痛包括使用能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞技术阻断痛觉信号向中枢的传导，以及使用主要作用于外周神经以抑制疼痛信号的触发为目的NSAIDs类药，并可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化。预防性镇痛意味着初始疼痛管理应在手术刺激之前进行，多模式镇痛意味着多种药物或具有不同作用机制的多种方法联合应用来获得协同镇痛效应。目前，在这2个概念指导下对术后疼痛进行管理，减少阿片类药物的使用并使患者能够尽早开始康复锻炼是有效的疼痛管理方法。
图3. 多模式镇痛
（三）麻醉和神经阻滞
1.麻醉
近期兴起的多模式镇痛推荐使用具有不同作用机制的2种或更多种止痛模式以减轻创伤骨科修复手术中的疼痛，这不仅仅能达到更好的止痛效果，同时将尽可能降低不良反应和不良事件的发生。目前已有研究结果证实，区域阻滞麻醉在减少术中失血和深静脉血栓形成以及改善术后疼痛方面比全身麻醉具有显著的优势。创伤骨科修复手术中的区域阻滞麻醉方式可以选择周围神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外单次阻滞或连续留置导管24 或48 h、硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞以及鞘内注射吗啡，也可以与全身麻醉复合应用。
图4. 不同的麻醉方式，包括周围神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉，也可以两种甚至更多的麻醉方式复合应用促进患者术后康复
2. 周围神经阻滞
周围神经阻滞是创伤骨科修复手术疼痛管理的有效方法。使用神经阻滞已被证明在控制疼痛和减少创伤骨科修复手术后系统性镇痛药物需求方面非常有效。无论是单次注射还是连续周围神经阻滞技术，都可以减少围手术期并发症，缩短住院时间，节约医疗资源，提高患者满意度。临床医生应考虑在成人和儿童患者中，特别是在接受四肢手术的患者中，使用手术部位特异性周围局部镇痛技术，作为多模式镇痛的一部分。临床医生应该熟悉所使用的特定区域麻醉技术，包括使用超声引导，以及潜在的运动阻滞和跌倒风险。
图5. 髂筋膜间隙阻滞或股神经阻滞可用于髋部骨折手术患者的急诊及术中、术后镇痛
（四）镇痛泵的选择
1.患者自控镇痛（Patientcontrolled analgesia，PCA）
患者自控静脉镇痛（Patient controlledintravenous analgesia，PCIA）常用的药物及给药方式见表1。PCA常见的副作用包括恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、镇静、意识模糊以及尿潴留。近几十年来，PCIA是应用最广泛的PCA输注方法。近年来，PCA的用药途径得到广泛开发，已经引入了多种可变的PCA，例如硬膜外PCA（patient controlled epiduralanalgesia，PCEA）、外周区域阻滞PCA（patient controlled nerve blockanalgesia，PCNA）、鼻内和透皮PCA（patient controlled subcutaneousanalgesia，PCSA）。4种主要的PCA给药方法见表2。
图6. PCIA
表1. PCIA常用药物及给药方案
表2. 4种PCA给药途径
2.硬膜外镇痛
硬膜外镇痛已被认为是手术后缓解疼痛最有效的方法之一。硬膜外镇痛的禁忌证是未纠正的低血容量，颅内压增高，凝血障碍，以及既往脊柱手术史。常用硬膜外镇痛方案见表3。推荐PCEA方案：首次剂量6-～10 mL，维持剂量4～6 mL/h，冲击剂量4～6 mL，锁定时间20～30 min，最大剂量12 mL/h。
表3. 术后硬膜外镇痛的局部醉麻药和阿片类药配方
3.连续周围神经阻滞
连续周围神经阻滞，即在镇痛需求可能超过单次镇痛药注射疗效的持续时间时采用的以连续局部麻醉药为基础的局部镇痛技术。连续周围神经阻滞常用局部麻醉药包括0.200%罗哌卡因、0.100%～0.125%布比卡因和0.100%～0.200%左旋布比卡因。推荐连续周围神经阻滞方案见表4。
表4. 持续周围神经阻滞方案
图7. 连续锁骨下置管技术用于上肢手术（如肘关节松解术）术后镇痛
4. 局部浸润
局部浸润镇痛是用镇痛药进行关节周围注射或切口浸润，以达到局部镇痛作用，从而减少患者外周伤害感受，同时具有很少的全身不良反应。局部浸润镇痛是多模式疼痛控制方案中重要一部分。目前，对于该方法是否适用于创伤骨科修复手术仍存在争议。
总之，解剖复位、患者教育和康复治疗对于促进创伤骨科术后患者的康复都很重要。其中康复治疗的重点应该放在控制围手术期疼痛方面。多模式镇疼已成为创伤骨科术后患者围手术期疼痛管理的重要组成部分。多模式镇疼的原则是结合使用不同的镇痛路径、不同的镇痛药物和不同的镇痛技术，以获得更有效的疼痛控制和更少的不良反应。
图8. 特殊患者术后镇痛注意事项
本文改编自 周雁，种皓，郑媛芳，王庚，李庭，吴新宝. 创伤骨科围手术期多模式疼痛管理. 骨科临床与研究杂志. 2018, 3(1): 50-54.
本文来源：加速康复沙龙
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