心电图对心肌梗死的定位诊断

心电图对心肌梗死部位的诊断一般是以坏死型 Q 波出现于哪些导联为依据：

①下壁心肌梗死：坏死型 Q 波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联右冠状动脉或左回旋支；

②前间壁心肌梗死：坏死型 Q 波出现在 V1、V2(V3) 导联左前降支；

③前壁心肌梗死：坏死型 Q 波出现在 V3~V5 导联左前降支；

④广泛前壁心肌梗死：坏死型 Q 波出现在 V1 ~ V5(V6、Ⅰ、aVL) 导联左前降支；

⑤侧壁心肌梗死：坏死型 Q 波出现在Ⅰ、aVL、V5、V6 导联左前降支或左回旋支；

⑥正后壁心肌梗死：坏死型 Q 波出现在 V7 ~ V9 导联左回旋支或右冠状动脉；

⑦右室心肌梗死：坏死型 Q 波出现在 (V1) V3R ~ V6R 导联右冠状动脉。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction）的特征性心电图改变为新出现的Q波、ST段抬高和ST-T动态演变。ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死（Q波心梗）；无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死（非Q波心梗）（图10-1）。

急性心肌梗死的主要超声心动图表现为节段性室壁运动异常，另外，超声心动图可对心肌梗死的并发症作出准确诊断（图10-2）。

图10-1：急性前壁心肌梗死，V1-V6导联ST段呈弓背型抬高，V1-V3导联呈QS型，V4-V6导联呈qrs型或qRs型

图10-2：广泛前壁前间壁心肌梗死，左室心尖部室壁瘤形成，左心扩大

那么，是不是所有心电图提示出现Q波的患者，都一定是心肌梗死呢？

答案当然是否定的！

肥厚型心肌病

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy）的心电图表现有左心室或双心室肥厚及ST-T改变，深而倒置的T波、有时有异常Q波、房室传导阻滞和束支传导阻滞等（图10-3）。

由于本病心电图的改变及常伴有心绞痛或不典型胸痛、劳力性呼吸困难等症状，易误诊为冠心病。超声心动图对诊断肥厚型心肌病有重要价值，表现为：室间隔与左室游离壁呈非对称性肥厚，厚度之比常>1.5；二尖瓣前叶收缩期前向运动及主动脉瓣收缩中期关闭现象；左室流出道狭窄，内径一般<2cm；左室流出道血流加速；注意心尖肥厚型心肌病的诊断。

值得注意的是，本病心电图改变与临床表现严重程度不平行，结合心脏超声的特点，冠状动脉造影正常，可以鉴别诊断。

图10-3：肥厚型心肌病的心电图，V1-V3出现异常Q波，Q波深而不宽，且同一导联的T波直立。I、II、III、avF、V4-V6导联ST段呈水平型或下斜型降低，同时伴有T波倒置

心肌炎

心肌炎（myocarditis）是指各种原因引起的心肌的炎症性病变。感染、自身免疫性疾病、物理和化学因素均可导致心肌炎，临床表现差别很大，轻者无症状，重者可发生心力衰竭、休克，甚至猝死。多数患者经治疗可获得痊愈，部分患者急性期之后可发展为扩张型心肌病。

心肌炎的心电图异常的阳性率很高，且为诊断的重要依据。主要表现有ST段下移，T波低平或倒置；少数患者可出现类似急性心肌梗死的心电图改变如ST段弓背向上抬高和病理性Q波（图10-4）。

超声心动图检查虽然不能作为心肌炎的确诊手段，但可以为心肌炎的临床诊断提供辅助依据。主要表现为心脏扩大、收缩功能减低，心包积液等（图10-5，图10-6）。

图10-4：1例心电图表现类似急性心肌梗死的急性重症病毒性心肌炎。左图为入院当天心电图，右图为入院10h的心电图

图10-5：暴发性病毒性心肌炎，左心室扩大，收缩功能正常

图10-6：同一患者的心电图，表现为紊乱性房律，频发短阵房速

病理性Q波除常见于急性心肌梗死外，本文提到了相对常见的肥厚型心肌病和心肌炎。另外，心肌挫伤、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、左心室肥厚、右心室肥厚、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、右位心、左室假键索等心脏疾病都可以出现病理性Q波。