基本图形

冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移心电图上可先后出现缺血、损伤、坏死3种类型的图形：

冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波，若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，引起QT间期延长。

随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。

进一步的缺血导致细胞变性坏死，坏死的心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康的心肌细胞仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌，往往引起起始0.03s除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常的Q波（时限≥0.03s,振幅≥1/4R）或呈QS波。一般认为：梗死的心肌直径＞20~30mm或厚度＞5mm才可产生病理性Q波。

临床上，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高；而外围受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到T波倒置。若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。

心电图演变及分期

急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）及陈旧期（愈合期）。

（超级性损伤期；发病6h以内）

急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，后出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽但未出现异常Q波。

（梗死后数小时或数日，可持续数周）

ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置并逐渐加深。坏死型Q波，损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置在此期间可同时并存。

（梗死后数周至数月）

此期以坏死及缺血图形为主要特征，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。

（急性心肌梗死数月之后）

ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。

近年来，由于治疗技术的进步，使整个病程缩短，且可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的心电图演变过程。

心电图对心肌梗死的定位诊断 

心电图对心肌梗死部位的诊断一般是以坏死型 Q 波出现于哪些导联为依据:

①下壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联右冠状动脉或左回旋支；

②前间壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在 V1、V2(V3) 导联左前降支；

③前壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在 V3~V5 导联左前降支；

④广泛前壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在 V1 ~ V5(V6、Ⅰ、aVL) 导联左前降支；

⑤侧壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在Ⅰ、aVL、V5、V6 导联左前降支或左回旋支；

⑥正后壁心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在 V7 ~ V9 导联左回旋支或右冠状动脉；

⑦右室心肌梗死: 坏死型 Q 波出现在 (V1) V3R ~ V6R 导联右冠状动脉。

心肌梗死的鉴别诊断

ST段抬高除了见于急性心肌梗死外，还可见于变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、早期复极等，可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。

异常Q波的出现不一定都提示心肌梗死，例如出现感染、心血管意外时，可出现短暂QS波或Q波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常。顺钟向转位、左心室肥厚及左束支阻滞时V1、V2导联可出现QS波，但并非前间壁心肌梗死。预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS”波，右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波，结合患者病史和临床资料一般不难鉴别。