目前，临床上常用的抗高血压药物有利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体拮抗剂5大类。在一种降压药物达到足量而血压控制仍不理想时，常采用高血压药物联合使用方案。规范合理的联合用药能有效降低血压、减少不良反应及延缓器官损害、减少心脑血管事件的发生。
为什么要采用联合用药方案
五大类药物单药降压疗效相似
一项纳入354个随机双盲、安慰剂对照研究[1]，共计56000名高血压患者的荟萃分析提示：ARB，ACEI，CCB，β受体拮抗剂，噻嗪类利尿剂五类降压药物，无论应用标准剂量，或半量标准剂量及双倍标准剂量，降压幅度均相当。因此，单一药物的降压效果非常有限，单一药物足量使用而未能达到目的时，推荐两种或三种药物联合使用。
药物联用的“5原则”[2]
台湾学者研究表明，基线舒张压为97mmHg时，比较5类降压药物增加剂量的降压效果，通常标准剂量降低舒张压5mmHg（“5原则”），加倍剂量舒张压仅再降低1mmHg；不同种类降压药物联合应用降低舒张压较单药加倍剂量更有效，标准剂量2种药物联合降低舒张压10mmHg，如要舒张压降低15mmHg，则需要联合3种不同机制的降压药物。
药物联用的“10原则”[2]
当基线收缩压为154mmHg时，比较5类降压药物增加剂量的降压效果，通常标准剂量降低收缩压10mmHg（“10原则”），加倍剂量收缩压仅再降低2mmHg；不同种类降压药物联合应用降低收缩压较单药加倍剂量更有效，2种药物联合降低收缩压20mmHg，如要收缩压降低30mmHg，则需要联合3种不同机制的降压药物。
“10原则”、“5原则”很好诠释了“为什么2级以上的高血压患者起始可采用两种或多种不同作用机制的降压药联合”。
联合用药基本原则[3]
临床常用抗高血压药可分为两类
一类是以容量依赖性为主，通过利尿和扩张血管达到降压的目的，如利尿剂、钙离子拮抗剂；
另一类是肾素－血管紧张素系统（RAS）和交感抑制为主的药物，如ACEI和ARB。机制不同的药物相互联用是抗高血压药物联用的主流，其既有协同降压的特点，也可减少单一用药所引起的不良反应。
联合用药的基本原则是
①选择药代动力学和药效学上可以互补的药物；
②避免联合应用降压原理相近的药物；
③联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护；
④减少或抵消不良反应；
⑤优先选择长效类降压药物；
⑥简化治疗方法，尽可能降低费用。
合理的联用方案[3][4]
1.二氢吡啶类钙离子拮抗剂（D-CCB）联用β受体拮抗剂（C+B）
CCB舒张外周血管，可逆转β受体拮抗剂的外周缩血管作用，降压作用确切，β受体拮抗剂减慢心率，降低心肌耗氧量，并能消除前者反射性交感神经兴奋。研究显示，D-CCB联用β受体拮抗剂不仅降压效果显著，还减少了相应的不良反应，尤其在减少新发糖尿病及周围血管病方面明显优于β受体拮抗剂联用利尿剂，是高血压伴冠心病患者的最佳联用方案。
2.D-CCB联用ACEI或ARB(C+A)
这是目前临床最广泛的联用方案。D-CCB通过扩张血管达到降压目的，ACEI或ARB为肾素血管紧张素系统抑制药，通过抑制血管收缩、醛固酮释放等发挥降压作用。
3.D-CCB联用噻嗪类利尿剂(C+D)
两药均为临床常用的抗高血压药物，CCB具有显著有扩张血管的作用，噻嗪类利尿药具有排钠利尿作用，这两种药联用方案有利于心血管的保护。
4.ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂(A+D):
长期大量服用利尿剂能使肾素活性增高，继而使AngⅡ及醛固酮浓度升高，不利于降压。ACEI、ARB可以部分拮抗由利尿剂导致的血容量下降、小血管收缩和醛固酮分泌增加及其引起的低血钾，因此二者联用可以使降压效果增强。
5.三药联合的方案：
在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙拮抗剂＋ACEI(或ARB)＋噻嗪类利尿剂组成的联合方案最常用
不合理的联用方案[2][5]
1.β受体拮抗剂联用利尿剂（心力衰竭除外）
由于利尿剂和β受体拮抗剂均能增加糖代谢、脂代谢的异常从而增加心脑血管发生卒中的风险，因此，通常情况下不推荐β受体拮抗剂联用利尿剂治疗高血压，特别是对于有代谢综合症的患者。
2.ACEI＋ARB
两者均可抑制肾素和血管紧张素Ⅱ，更适合于高肾素性及高交感活性的患者，但在一般高血压人群中多数属于低肾素性高血压，因此不适合两者联用。
3.ACEI或ARB＋直接肾素抑制剂
两者同时使用会极强的抑制肾素活性及交感活性，不适和一般的高血压人群，不主张两者联用。
说明
本文来源：心希望快讯
