主诉：饮酒后，上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热一天。

病史：男性，50岁，一天前因大量饮酒后，突然发作剧烈腹痛，初为剑突下胀痛，后迅速波及全腹部，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

查体：上腹部明显压痛，并有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音消失。

初步诊断：重症急性胰腺炎。

鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔，胆石症，急性胆囊炎，急性肠梗阻，心肌梗死。

主要诊疗措施：

   1、实验室检查：血常规、血尿淀粉酶，腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定、C反应蛋白检测和生化检查；

   2、影像检查：腹部X光、CT和B超；

   3、监护血压、血氧和尿量；

   4、禁食和胃肠减压；

   5、维持水电介质平衡及营养支持；

   6、抗菌药物；

   7、抑制胰腺分泌药物如生长抑素，首剂100ug静脉注射，以后生长抑素/奥曲肽每小时用250ug/25～50ug持续静脉滴注，持续3～7天；

   8、抑制胰酶活性：抑肽酶20～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；

   9、对症治疗：止吐、镇痛等；

   10、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

主诉：饱餐后上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐4小时。

病史：男性，30岁，4小时前饮酒后感上腹部不适，随之剑突下突发刀割样剧痛，并蔓延至全腹部。

既往史：有胃溃疡病史。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，仰卧微屈膝，不愿移动，烦燥，心肺检查未见明显病变，广泛腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肠鸣音消失。

初步诊断：急性胃穿孔。医学之声公众号

鉴别诊断：1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性阑尾炎。

主要诊疗措施：

1、血常规，腹透，腹部平片（立卧位）；　

2、禁食，持续胃肠减压；

3、手术：穿孔修补术；

4、抗生素控制感染；

5、制酸药物；

6、输液及营养支持；

7、.向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病史：育龄妇女，停经2个月。

主诉：右下腹痛伴阴道出血5小时，晕厥半小时。

查体发现：未查。

初步诊断：宫外孕。

鉴别诊断：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。

主要诊疗措施：

   1、卧床；

   2、血常规；

   3、血尿β－HCG；

   4、B超检查；

   5、腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺；

   6、积极输液：生理盐水，乳酸林格液等；

   7、必要时静脉多巴胺；

   8、尽快手术前准备：血型、血交叉、备血、输血等；

   9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。医学之声公众号

查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。

初步诊断：肺血栓栓塞症。

鉴别诊断：1.冠心病，2.肺炎，3.原发性肺动脉高压，4.主动脉夹层，5.其他胸腔积液。

主要诊疗措施：

   1、一般处理与呼吸循环支持：绝对卧床，吸氧，避免用力，镇静、止痛和镇咳等；

   2、严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化；

   3、溶栓治疗：（1）尿激酶（2）链激酶；

   4、抗凝治疗：抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林；

   5、肺动脉血栓摘除术 : 适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况；

   6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 :经溶栓或积极的内科治疗无效 ; 缺乏手术条件；

   7、放置腔静脉滤器；

   8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病史：有肺结核病史6年。

主诉：咳嗽咳鲜红血500ml 2小时。

初步诊断：结核性支扩咯血。

鉴别诊断：支气管扩张；肺癌；肺脓肿；急性左心衰。

主要诊疗措施：

  1、绝对卧床休息，避免用力，注意呼吸道通畅；

  2、止血；

  3、备血及输血；

  4、出凝血功能检查及影像学检查；

  5支气管动脉介入治疗；

  6、手术治疗；

  7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病史：患者，男性，35岁，因“车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难1小时。”来院。患者1小时前被轿车撞伤，有短暂昏迷史，随后出现头痛、呕吐，伴烦躁不安、左侧肢体活动困难，症状逐渐加重。

查体：血压：170/110mmhg，神志清，烦躁，右瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，左瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力0级，左下肢病理征阳性。

初步诊断：颅内血肿（硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可）。

鉴别诊断：外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑振荡、颅底骨折。

主要诊疗措施：

   1、病情观察：留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化；

   2、特殊监测：头颅CT或X光检查，可行颅内压监测等；

   3、脑损伤的分级；

   4、急诊处理要求：头颅CT或X光检查，保持呼吸道通畅，对症处理等；

   5、昏迷病人的护理和治疗：保持呼吸道通畅，必要时气管插管或吸氧等；

   6、脑水肿的治疗：20%甘露醇250ml静滴或速尿40mg静脉推注等；

   7、手术治疗：有手术指证者尽早手术；

   8、向家属交待迟发颅内血肿可能及诊疗措施，并请其签字。

病史：患者，男性，22岁，因“上腹痛伴面色苍白2小时。”来院。患者2小时前骑自行车摔倒后出现左上腹痛，伴面色苍白，出冷汗，感恶心，无呕吐。医学之声公众号

查体：血压：80/60mmhg，神志清，面色苍白，双肺呼吸音清，腹平，腹肌稍紧张，左上腹压痛，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。腹腔穿刺抽出不凝血。

初步诊断：脾破裂，失血性休克。

鉴别诊断：肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、腹膜后血肿。

主要诊疗措施：

   1、严密监察生命体征；

   2、抗休克：输液、输血等；

   3、影像学检查（B超、CT）；

   3、实验室检查：血常规、血红蛋白等；

   4、手术治疗。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误；

   5、非手术治疗：（证实脾损伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下）；

   6、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字；

   7、其他对症处理。

病史：患者，男性，45岁，因“车祸后右大腿疼痛伴出血半小时”来院，患者半小时前因车祸，出现右大腿疼痛伴出血，无神志不清。

查体：血压95/60mmhg，神志清，右大腿处可见出血，可见4cm长伤口，同时可见股骨断端。

初步诊断：右股骨开放性骨折。

鉴别诊断：应排除有无合并肌肉及神经，韧带，血管损伤。

主要诊疗措施：

   1、严密观察：注意血压变化及肢体感觉，检查是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤；

   2、确定有无合并肌肉及神经，韧带，血管损伤；

   3、止血清创；

   4、X线检查；

   5、组织修复和骨折固定：有内固定和外固定，酌情选用；

   6、对症支持治疗：止痛等；

   7、防治并发症：抗感染治疗等；

   8、破伤风免疫球蛋白肌注；

   9、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

主诉：反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。

病史：患者女性，45岁，近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙，曾晕厥2次。

查体：心率45次/分，律齐。

辅助检查：阿托品试验阳性，食道调博提示 SNRT＞2000ms。

初步诊断：病态窦房结综合征。

鉴别诊断：腔隙性脑梗；血管迷走神经性晕厥；颈椎病（颈原性晕厥）。

主要诊疗措施：

1、卧床休息；

    2、吸氧；

    3、心电监护；

    4、阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射，

    5、异丙肾上腺素： 1～3ug/min静滴或1～2mg加入5％GS500ml中以1ml/min静滴；

    ６、心脏起搏器治疗；

    7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病史：患者，女性，23岁，因“左胸刀刺伤后胸痛，胸闷15分钟。”来院。患者15分钟前因吵架被人用小刀刺伤左侧前胸部，随后出现胸痛，胸闷，呼吸困难，面色苍白。

查体；血压：85/75mmhg，神志清，面色苍白，呼吸急促，左心前区可见2厘米长伤口，较深，左下肺呼吸音低，心率102次/分，心音遥远，心浊音界扩大，奇脉。

初步诊断：外伤性心包积液或心包损伤。

鉴别诊断：血胸、气胸、胸腹联合伤、心脏挫伤、心脏破裂。

主要诊疗措施：

   1、严密观察血压、心率、呼吸等变化；

   2、吸氧；

   3、抗心包填塞及心衰治疗，必要时输血；

   4、胸部B超或胸部CT、血常规；

   5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行开胸手术；

   6、如心包积液量不多，可行心包穿刺引流；

   7、对症支持治疗；

   8、防治并发症：预防性抗感染治疗等；

   9、向家属交待病情危重，并请其签字。

病史：患者，女性，56岁，因“上腹痛，高热，黄疸五天。”来院。患者五天前出现上腹痛，伴发热，全身黄疸，症状逐渐加重，今晨出现头晕，嗜睡。

查体：血压：80/55mmhg，嗜睡，全身黄疸，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率102次/分，腹平，右上腹压痛明显，MUPHYS征阳性，伴肌卫，肠鸣音4次/分。

初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克。

鉴别诊断：急性胰腺炎、胆石症、肝脓肿、胆道肿瘤、胆道畸形、急性肝炎、胆囊穿孔。

  主要诊疗措施：

   1、注意观察血压及腹部体征变化；

   2、抗休克治疗：恢复血容量，包括纠正休克和改善通气；

   3、腹部B超或CT检查，血常规；

   4、非手术治疗：联合使用抗生素；纠正水电解质紊乱；

   5、对症治疗：包括降温，吸氧等；

   6、非手术方法胆管减压引流：PTCD和经内镜鼻胆管引流术；

   7、手术治疗，解除胆管梗阻；

   8、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

病史：1周前有“上感”史。

主诉：头痛伴恶心、呕吐2天，嗜睡、反复抽搐半天。

查体发现：未查。

初步诊断：病毒性脑炎。

鉴别诊断：流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肺炎球菌性脑膜炎、脑型疟疾、蛛网膜下腔出血。

主要诊疗措施：

   1、保持呼吸道通畅，吸氧；

   2、脑脊液检查；

   3、脑电图；

   4、头颅CT或MRI；

   5、静脉注射甘露醇；

   6、静脉缓慢注射安定；

   7、静脉注射苯妥英钠、丙戊酸钠；

   8、地塞米松或甲基强的松龙；

   9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

病史：家禽养户，最近有个别家禽病死。

主诉：高热鼻塞全身酸痛3天

初步诊断：禽流感可能

鉴别诊断：流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。

主要诊治措施：

   1、报告行政领导及CDC；

   2、进行隔离治疗；

   3、血常规及胸片；

   4、病毒抗原及基因检测及病毒分离标本采集；

   5、对症治疗；

   6、抗病毒治疗；

   7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

病史：患者，男性，35岁，因“发热伴头痛，腰痛五天，少尿2天。”来院。患者五天前出现高热，伴头痛，腰痛，眼眶痛，在当地医院于“青霉素”治疗，效不佳，两天前出现尿量减少，尿色红，每日尿量约200毫升，出现双下肢浮肿。

查体：血压：90/70mmhg，体温38C，神志清，心肺听诊无殊，腹平，无压痛，双下肢膝以下凹陷性浮肿，颜面部及腋下、球结膜可见出血点，双肾区叩击痛阳性。

初步诊断：流行性出血热，急性肾衰竭。

鉴别诊断：肾前性（血容量不足，心排血量减少），肾后性（多为梗阻性泌尿系疾病），肾实质性：急性肾间质病变（过敏性、感染性、代谢性、肿瘤）、肾小球和肾小血管疾患（各种肾小球肾炎、血管炎、肾皮质坏死）、急性肾小管坏死。

主要诊疗措施

   1、注意观察血压，尿量及生命体征变化；

   2、实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、找异淋细胞和查流行性出血热抗体等；抗病毒和预防感染治疗；

   3、输血小板（血小板进行性下降）；

   4、抗肾衰治疗；

   5、维持体液平衡；

   6、注意饮食和营养；

   7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

病史：患者，女性，25岁，因“右下腹痛5小时。”来院。患者5小时前无诱因下出现腹痛，开始腹痛位于脐周，现为右下腹痛，无腹泻，感恶心，无呕吐，伴发热。尿色清。

既往史：无殊。月经未延迟。

查体：血压：95/70mmhg，体温39C神志清，心肺听诊无殊，腹平，右下腹压痛，伴反跳痛，腹肌紧张，右肾区叩击痛，肠鸣音2次/分。

初步诊断：急性阑尾炎。

鉴别诊断：胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病（宫外孕伴出血、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎）、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。

主要诊疗措施：

   1、查血常规和注意腹部体征；

   2、手术治疗：一经确诊，应早期行阑尾切除术；

   3、术前即应用抗生素；

   4、急性阑尾炎的非手术治疗：抗生素和补液治疗等；(适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许。）

   5、阑尾切除后的并发症（1）出血；（2）切口感染；（3）粘连性肠梗阻等治疗；

   6、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。