其实，推荐他汀用于成人心血管病的一级预防并不缺乏循证医学依据。迄今已有19项随机对照试验（RCT）评估了他汀在无心血管病的40~75岁人群治疗获益-风险，美国预防工作组（USPSTF）对这19项RCT进行系统性回顾分析，结果显示他汀治疗获益明确，服用低-中等剂量他汀显著降低了人群全因死亡率（RR=0.86，95% CI 0.80~0.93）、心血管病死亡率（RR=0.69，95% CI 0.54~0.88）、缺血性卒中（RR=0.71，95% CI 0.62~0.82）和心肌梗死发生率（RR=0.64，95% CI 0.57~0.71）。
并于2016年11月13日， USPSTF正式发布了他汀类药物用于成人心血管病一级预防的推荐声明（简称“USPSTF声明”），支持他汀用于心血管病一级预防。《美国医学会杂志（JAMA）》同一天发表了关于他汀用于成人心血管病预防的证据报告和系统综述，为他汀用于心血管病一级预防提供有力的证据支持。
①对于无心血管病症状或病史，但有一个或多个心血管病危险因素（血脂异常、糖尿病、高血压或吸烟等），未来10年内心血管病风险≥10%的40~75岁成年人，推荐应用低至中等剂量他汀类药物进行一级预防（B级推荐）。
②对于无心血管病史，但有一个或多个心血管病危险因素，未来10年内有7.5％~10％心血管病风险的40~75岁成年人，推荐临床医师根据个体情况来决定是否使用他汀类药物（C级推荐）。
③对于年龄≥76岁老年人，因现有证据不足以评估启用他汀进行一级预防的获益-风险，而不做推荐。
可以看出USPSTF充分认可了他汀在成人心血管病一级预防的重要地位。既往也有不少指南推荐他汀用于心血管病一级预防。相比而言，2013年ACC/AHA血脂指南显得激进，推荐对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为70~189mg/dl、10年心血管风险≥7.5%的40~75岁成人采用中等-高强度他汀治疗。而我国《2016年中国成人血脂异常防治指南》对于他汀用于心血管病一级预防的推荐更积极一些，具体表现为：一级预防的对象无年龄下限；对10年发病危险为5%~9%的中青年中危人群评估余生危险，以找出相对高危个体；建议起始应用中等强度他汀。
不仅如此，他汀类药物对改善心血管疾病重要危险因素的效果也十分明显，比如高血压、糖尿病。在高血压领域，ASCOT-LLA（盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点研究-降脂分支）是降压联合降脂治疗的里程碑研究。因为阿托伐他汀治疗组获益明显，研究提前2年结束；并且在之后2.2年的延长期随访中也显示，早期接受阿托伐他汀治疗的患者临床获益持续存在。在糖尿病领域，CARDS（阿托伐他汀糖尿病协作研究）是专门针对糖尿病患者的他汀类药物一级预防研究。研究入选年龄>40岁、无心血管病史、胆固醇水平无明显升高的2型糖尿病患者，使用阿托伐他汀10mg/dl或安慰剂平均治疗3.9年。结果显示，阿托伐他汀使糖尿病患者的主要终点事件风险降37%（P=0.001）。由于中期分析阿托伐他汀组显著获益，研究提前2年终止。基于 CARDS研究，早在2007年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病管理指南就已经推荐，年龄40岁以上的糖尿病患者无论基线LDL-C水平如何，均应启动他汀类药物治疗，使LDL-C降至<100mg/dl。
目前，在最新的2018 AHA胆固醇指南中明确指出，对于40~75岁无糖尿病但LDL-C水平≥ 70mg/dl（1.8mmol/L）的成年人，10年ASCVD风险≥7.5%，如果经讨论认为他汀治疗有益，则开始使用中等强度的他汀类药物治疗；存在风险增强因素更加支持他汀类药物治疗。如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化积分（CAC）来提高风险判断。若建议使用他汀，应考虑将LDL-C水平降低幅度≥30%；如果10年风险≥20%，则将LDL-C水平降低幅度≥50%。
同时该指南还强调：40~75岁的成年人进行ASCVD一级预防时，应在开始他汀类药物治疗前进行医生和患者间的沟通，讨论风险和获益。沟通应包括：
1. 对主要ASCVD风险因素的评估（例如吸烟、血压升高、LDL-C、糖化血红蛋白以及计算的10年ASCVD风险）；
2. 是否存在风险增强因素；
3. 生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处；
4. 潜在的不利影响和药物间相互作用；
5. 并考虑他汀类药物治疗的费用；
6. 患者的偏好和价值取向。
不论性别、年龄、是否合并高血压、糖尿病或吸烟，使用他汀类均可受益。尽早使用他汀类药物，尽早获益，减少缺血性心血管疾病的发生率，降低其相关事件及病死率。直到今天，任何非他汀类药如依折麦布或PCSK9抑制剂，毫无例外都是建立在他汀类药基础上的，“后他汀时代”并不否认他汀在ASCVD防控中的核心作用，只是面对单独应用他汀类药的许多局限性，我们有更多、更好的选择。需要注意的是应用他汀类药物时严格根据治疗指南，就患者的危险因素、合并症和具体病情进行危险分层，制订相应的治疗策略，严密监测不良反应，保证安全合理用药。
心血管疾病一级预防：一级预防也称病因预防或初级预防，主要是针对心血管病致病因子采取的措施，达到预防疾病发生的目的：主要是面向人群，为没有或虽有危险因素存在，但疾病尚未发生者进行的预防。
心血管疾病二级预防：指对已经发生冠心病和其它动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病的复发。
参考资料：
董道然，曾玉杰.他汀类药物与冠状动脉粥样硬化性心脏病的一级预防及其作用机制.《中国心血管病研究》.2012.10(3):221-223.
吴平生，李明琰.他汀类药物在心脑血管疾病一级预防中的证据不断增加.《岭南心血管病杂志》.2013.19(1):4-6
本文来源：夜诊
