深静脉血栓是骨科医生谈之色变的术后并发症之一，特别是下肢手术。脊柱手术的围手术期何时及如何预防深静脉血栓，目前仍无共识。

Thomas Jefferson大学医学院James McKenzie医生，Rothman骨科研究院Christopher K Kepler，Tyler Kreitz， Alexander Vaccaro医生，在journal of the american academy of orthopaedic surgeons 杂志刊文，综述脊柱手术深静脉血栓预防的最新进展   

《Venous Thromboembolism Prophylaxis in Spine Surgery》

脊柱病患常存在脊髓神经病损，早期活动受限可增加血栓风险  

脊柱医师给患者抗凝时，担心术后出血和硬膜外血肿形成风险

•美国外科医师协会全国手术质量改进计划数据库（National Surgical Quality Improvement Program database）2005-2012年43777例胸腰椎手术  

•深静脉血栓发生率0.7%，肺栓塞发生率0.5%

•住院超过6天、恶性肿瘤、白蛋白低于30g/L、手术时间长于193分、BMI大于40、麻醉ASA分级大于4是高危因素

•美国住院患者数据库（National Inpatient Sample database）2002-2009年273396例颈椎手术

•深静脉血栓发生率0.5%，血栓患者平均住院日高达22.6天，死亡率较无血栓者高10倍

•颈椎后路、男性、术后贫血、水电解质紊乱、存在肺血管基础疾病是高危因素

•一项纳入12项研究和34597例脊柱手术的荟萃分析

• 深静脉血栓发生率2%  

• 下肢活动障碍、糖尿病、高血压是高危因素  

•手术时间、BMI、吸烟与否、融合与否、年龄不是相关因素

 •美国外科医师协会全国手术质量改进计划数据库2006-2010年22434例脊柱手术

 •深静脉血栓发生率0.8%，肺栓塞发生率0.3%

 •高血压、依赖照护、恶性肿瘤、截瘫、四瘫是高危因素

 •脊髓损伤患者有更高的深静脉血栓发生风险

 •有研究观察29例不抗凝的脊髓损伤患者，12例（41.4%）在术后中位时间为7.5天时发生深静脉血栓  

 •一项纳入16项研究的荟萃分析，其中6项采用低分子肝素或普通肝素抗凝，另10项不抗凝

 •硬膜外血肿发生率0.2%（0-0.7%）

 •抗凝治疗与不抗凝的硬膜外血肿发生率无差别  

 •一项对23家医疗机构16582例颈椎手术的回顾性研究

 •硬膜外血肿发生率0.09%

 •尽管发生率较，但即使早期诊断和处理，仍造成持续的神经功能丢失

 •肢体气压治疗具有无创、简便等优势，广泛用于关节置换术后深静脉血栓预防

 •一项100例颈椎前路单节段融合与100例多节段前后路联合手术比较研究，两组都行肢体气压治疗

 •深静脉血栓发生率前组1%，后组7%，肢体气压治疗与低分子肝素有相近的深静脉血栓预防效果

 •一项139例腰椎后路减压融合行肢体气压治疗预防深静脉血栓的有效性研究

•深静脉血栓发生率2%，肺栓塞发生率0.7%

•深静脉血栓预防效果肢体气压治疗与低分子肝素类似

 •术后早期活动和康复训练是安全有效的深静脉血栓预防措施  

 •术后早期离床活动（off-bed activity）还可缩短平均住院日，降低肺炎、胃肠道紊乱等并发症，改善功能和预后

 •普通肝素结合并激活抗凝血酶III，抑制凝血酶III和凝血因子Xa抗凝  

•一项对照研究中，941例脊柱术后单纯使用肢体气压预防血栓，另992例通过肢体气压联合术前或术日5000IU肝素3次/日抗凝

•单纯肢体气压治疗组25例深静脉血栓，联合肝素抗凝组有10例深静脉血栓，两组的肺栓塞和硬膜外血肿发生率无差异  

 •低分子肝素通过结合并激活抗凝血酶III，抑制凝血因子X，间接抑制凝血酶，可一定程度上降低抗凝相关的出血风险

 •一项研究中1954例脊柱术后使用那屈肝素（nadroparin，2850IU/天至出院）抗凝，联合术中术后肢体气压治疗，8例硬膜外血肿，1例深静脉血栓，提示脊柱术后使用低分子肝素抗凝的风险较小

 •另一研究中367例脊柱术后使用依诺肝素（enoxaparin，40mg/天）抗凝，联合术后第一天起肢体气压治疗，10例发生深静脉血栓，4例肺栓塞，认为术后36小时内可开始低分子肝素抗凝

 •华法林抑制维生素K环氧化物还原酶活性，后者激活凝血酶I、VII、IX

X

•使用华法林具有较高的出血风险，该风险远高于血栓预防的潜在受益，不被推荐用于脊柱术后深静脉血栓的预防

 •凝血因子X抑制剂，利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban），直接抑制凝血因子Xa

•具有口服给药的优势，缺点是一旦严重出血，缺乏有效拮抗剂  

•一项前瞻性随机对照研究中，665例腰椎术后6-8小时起，一组口服10mg利伐沙班，另一组皮下注射40mg低分子肝素

•两组深静脉血栓发生率为0.9%和1.9%，术后出血事件为6.2%和5.2% 

•利伐沙班和低分子肝素具有相近的脊柱术后血栓预防作用和较低的出血风险

 •抗血小板聚集药，如阿司匹林、氯吡格雷等

 •抗血小板聚集效应会持续7-10天，通常在脊柱术前停药7天，降低大出血和血肿风险

 •一项研究中200例冠脉支架植入患者行腰椎手术，一组术前停阿司匹林5天，一组不停药，两组术后出血量、并发症率、出院30天内再入院率无差异，且不停药组的手术时间和住院时间皆短于术前停药组

 •该结论不宜过度解读，脊柱术前是否应停用抗血小板聚集药仍在讨论

 •有创操作，已诊断下肢深静脉血栓、药物抗凝存在禁忌，或者下肢深静脉血栓形成高危患者中酌情使用  

•一项研究将有深静脉血栓病史、罹患恶性肿瘤、分期手术、卧床超过2周、麻醉时间长于8小时的患者定义为高危患者

•74例高危患者术前放置下腔静脉滤网，27例检出下肢深静脉血栓（31%），滤网有效预防了肺栓塞

 •问卷调查47位脊柱外科医生

 •对脊髓损伤患者，27位医生术后0-2天开始血栓预防，18位医生术后3-7天开始血栓预防

 •对非脊髓损伤患者，各有一半医生选择在术后0-2天和术后3-7天开始血栓预防 

 •206例颈椎或胸腰椎骨折患者，48例术后48小时内用普通肝素或低分子肝素抗凝，另158例48小时后抗凝

 •后组有12例发生深静脉血栓，前组只有1例，两组出血并发症无差异，提示术后48小时内抗凝有效且不增加出血风险

•一项纳入5项研究和1948例脊髓损伤患者的荟萃分析

•推荐脊髓损伤72小时内和术后24小时内利用低分子肝素抗凝

•脊髓损伤患者的深静脉血栓预防宜早宜严

•深静脉血栓是脊柱术后较少见的并发症，但具有较高的致残、致死风险

•脊髓损伤患者有较高的深静脉血栓形成风险

•手术时间延长、恶性肿瘤或凝血功能障碍等合并症、多节段胸腰椎手术、前路胸腰椎手术等可提高深静脉血栓的发生风险

•肢体气压治疗和术后早期活动是预防深静脉血栓的有效方法

•抗凝治疗的硬膜外血肿风险较低，但一旦出现，致残风险较高

•下腔静脉滤网可酌情用于深静脉血栓形成的高危患者

•脊柱创伤和退变疾病的术后最佳抗凝方案和抗凝时间有待进一步探讨