寰枢椎脱位常见于寰枢椎外伤（如齿突骨折寰椎脱位畸形愈合等）、炎症（如上颈椎内风湿关节炎等）或先天畸形（如颅底凹陷、齿突不连等）。寰枢椎脱位的现代治疗观点是尽量解剖复位、坚强内固定和植骨融合，手术方法包括前路复位固定融合、后路复位固定融合和前路松解后路固定融合三种方式。我认为如果理解了寰枢椎脱位的三个脱位方向，对选择手术方式和术中灵活使用器械复位有很大的帮助。 

寰枢椎脱位的三个方向左：寰枢椎小关节向前倾斜；中：寰齿间隙增大；右：齿突上移和斜坡枢椎角减小

对比四肢长骨骨折移位的三个方向：短缩、侧方、成角。注意复位后断端呈开口位。

复位后三个方向都需要得到纠正。

寰枢椎脱位的第一种脱位方向是水平移位，表现为寰齿间隙（ADI）增大，相当于四肢长骨的侧方移位。在复位时，如果采用椎弓根钉棒系统，通压枢椎或弯棒提拉寰椎侧块钉，类似腰椎的滑脱提拉复位。遗憾的是现在上颈椎的钉棒系统没有有意设计提拉复位的装置，复位力较小。北医三院王超教授的钉板系统，通过弯板和寰椎长尾钉钉帽提拉，复位力较大。

 

寰枢椎脱位的第二种脱位方向是垂直移位，在颅底凹陷表现为齿突上移，相当与四肢长骨的短缩移位。在可复性寰枢椎脱位(Reducible Atlanto－Axial Dislocation, AAD）可以全麻下大重量颅骨牵引复位。在难复性寰枢椎脱位（ Irreducible Atlanto－Axial Dislocation, IAAD）全麻下大重量颅骨牵引不能复位或无明显复位，其原因是前纵韧带、前侧的椎旁肌和寰椎侧块关节囊挛缩，需要松解这些内容。

前路经口松解这些内容较为容易和确切，后路松解可切除寰椎侧块关节囊甚至寰枢关节部分截骨，但不能达到完全松解。在前路松解后路固定的方法中，前路松解后，在大重量牵引垂直脱位已经复位的情况，后路安放内固定器械就可只重点关注侧方移位（ADI）和斜坡枢椎角的复位。在单纯后路方法中，后路通过小关节植骨撑开或者钉棒撑开，如果没有小关节倾斜的话，也是可以复位的。但一般严重的齿突上移，常伴有小关节向前倾斜（第三种脱位方式），后路撑开即使纠正了齿突上移，常不能纠正斜坡枢椎角，特别是在小关节植骨撑开的情况下。

寰枢椎脱位的第三种脱位方向是成角移位，在颅底凹陷表现为寰枢椎小关节倾斜、斜坡枢椎角减小、延髓脊髓角减小、鹅颈畸形，相当于四肢长骨的成角移位。鹅颈畸形的复位相当于四肢长骨牵引后的折顶屈曲复位，它是在纠正了齿突上移的基础上才能复位。由于寰枢椎小关节倾斜，成功复位后的小关节表现为前方张开，后方闭合。从这个角度上说，如果有寰枢椎小关节倾斜的情况下，寰枢椎小关节安放cage不能纠正斜坡枢椎角，除非有非常充分的截骨，但目前的技术还很难做到这种完美情况的截骨。在垂直脱位复位后，通过后方钉棒或钉板弯曲到合适曲度，就可以复位这种成角移位。

一般情况下，枕颈固定先锁紧枕骨钉，如果钉板固定，通过板和钉固定角度的压迫，复位力量较大；如果钉棒固定，除了枕颈的曲度，还要考虑枢椎的下压和棒的撑开，一般需要在枢椎钉帽处将棒弯成上翘形状。如果先锁紧枢椎螺钉，需要预弯棒的曲度或调整Mayfield架使枕颈后伸，将枕骨钉提拉；如果这时需要再复位垂直脱位，同时进行钉棒撑开，与腰椎滑脱提拉撑开复位类似。

后路寰枢关节截骨和安放cage，齿突下移，但斜坡枢椎角增大有限。图片来自Salunke文。

前路松解后路复位固定术后斜坡枢椎角增大，注意复位后寰枢关节呈开口形态，见左下箭头图。图片来自王超文章。

复位顺序：如果先锁紧枕骨钉，在枢椎钉帽处将棒弯成上翘形状。

对于只有一个方向脱位的疾病，如多数的齿突不连、类风湿关节炎等，采用单纯后路就可以很好复位。对于有三个方向脱位的AAD，采用单纯后路，注意弯棒和复位顺序，也可以很好复位。对于只有水平移位和垂直脱位的IAAD，或者说只要寰枢椎小关节呈水平位（没有小关节倾斜、没有斜坡枢椎角减小）的IAAD，采用单纯后路，通过小关节撑开（或安放cage），也可以很好复位。

遗憾的是，严重的IAAD几乎都有这三个方向的脱位，单纯后路很难矫正斜坡枢椎角。在这种严重IAAD的情况下，如果前路松解前纵韧带、前侧的椎旁肌和寰椎侧块关节囊挛缩，使垂直脱位复位，变三个脱位为两个，再后路使用器械复位水平移位和成角移位，化难为易，就非常容易了，这就是北医三院王超教授方法的高明之处。

单纯后路先锁紧枢椎定的复位顺序。

前路松解后路复位原理，先锁紧枕骨板，再前压枢椎。图片来自王超文章。

本文来源：脊柱外科医生张正丰