临床中常遇见各种类型的骨缺损，它们对疗效有何影响呢？如何处理呢？本人将就这些问题作一阐述！
一
骨缺损程度越重，TKA术后疗效越差
注：Group Ⅰ: Rand Ⅰ-Ⅱ型骨缺损；Group Ⅱ: Rand Ⅲ-Ⅳ型骨缺损。
二
常用方法
因此，骨缺损需要有效重建，如何选择重建方法呢？
骨缺损的测量方法
当骨缺损面积>40%时，深度>5mm，将影响假体稳定性，必须重建。
分型
Rand分型：根据骨缺损的范围、深度分
Ⅰ型：轻微，骨缺损面积/单侧平台面积<50%；深度<5 mm。
Ⅱ型：中度，50% ～ 70%；5～ 10 mm。
Ⅲ型：广泛，70% ～ 90%；大于10 mm。
Ⅳ型：腔型，>90%；又分两亚型：ⅣA型：周围边缘完整；ⅣB型：周围边缘有缺损。
Bargar-Gross分型：根据骨缺损的大体形态分
A型：节段性，累及皮质骨和松质骨( 边缘性或非包容性)。
B型：腔性，累及松质骨、边缘完整( 包容性)。
C型：中心性，缺损位于中央，周围骨质完整( 囊肿)。
D型：非连续性，如骨折或一段骨缺失。
骨缺损重建方法
（1）加大胫骨截骨：标准胫骨截骨（10 mm，红线）后，如果骨缺损较浅（2mm），则增加胫骨截骨（黄线），否则不增加。
优点：
简单，不增加手术操作。
缺点：
如果加大截骨过多（>12 mm），则导致胫骨支撑力降低，胫骨假体偏小，单位面积载荷增加，假体下沉，松动。
造成关节线抬高，影响关节功能、导致中段屈曲（30～60°）不稳、膝前痛。
减少胫骨近端骨量，不利于日后翻修。
三
骨水泥填充
分为：
单纯骨水泥填充
骨水泥联合螺钉
优点：
简单、经济
不受骨缺损形状的限制，操作难度较低
在骨水泥凝固后即可获得稳定固定
缺点：
受缺损深度及范围限制
存在骨水泥断裂、松动和收缩等问题
不能储备骨量
单纯骨水泥填充
适应证：
骨缺损深度：≤5mm
骨缺损面积：≤ 50%单侧平台面积
骨水泥联合螺钉
适应证：
骨缺损深度：5～20 mm
骨缺损面积：50～70%单侧平台面积
骨水泥填充
疗效：
Berend等（2014）：随访20年，骨缺损（深度5～30mm）采用骨水泥联合螺钉重建，术后胫骨假体无菌性松动率1.17%（2/256），而无骨缺损患者术后胫骨假体无菌性松动率1.25%（110/8835），差异无统计学意义，说明采用骨水泥联合螺钉重建胫骨骨缺损，临床疗效满意。
四
颗粒骨打压植骨
适应证：
腔隙性骨缺
联合钛网可用于结构性骨缺损
优点：
增加骨量
植骨操作方便，对骨缺损的形状大小没有要求
生理方式传递负荷
缺点：
移植骨吸收塌陷
对非包容型骨缺损，重建技术要求高，耗时长
当采用异体骨时，增加感染几率
疗效：
7年随时，颗粒骨愈合良好，无吸收，是安全有效的骨缺损重建方法。
五
结构性植骨
适应证：
节段性骨缺损
深度>10mm
骨缺损面>70%单侧平台面积
具体方法：
（1）斜形截骨重建：
缺点：植骨块与平台之间剪力较大，植骨块易移位，影响骨愈合及假体稳定性，目前基本弃用。
（2）台阶状水平形或矩形重建：避免斜形截骨重建的缺点，植骨块易愈合。
手术要点：
（1）彻底清理植骨床和植骨块软组织，并在植骨床上钻孔以加速植骨块血管再生。
（2）保留移植骨块的皮质结构，将带有皮质骨的部分置于缺损的外缘 。
（3）保证移植骨被假体完全覆盖，以免发生骨折及应力遮挡的骨吸收。
（4）将倾斜型缺损修整成台阶状水平型缺损，防止植骨块移动，减轻移植骨与植入骨床间剪切应力。
（5）保证下肢正确力线，避免内翻引起移植骨块负荷异常增加而导致吸收塌陷。
（6） 避免在骨水泥过稀时置入假体，置入假体时，维持对移植骨块进行侧方加压至骨水泥固化。
（7）如果胫骨平台骨缺损严重，则胫骨假体需要加用延长杆。
优点：
（1）能够制做成任意大小和形状以适应不同几何形状的骨缺损。
（2）能提供好的支撑作用。
（3）可达到长期的生物性整合，增加骨储备。
缺点：
（1）库存量有限，在对异体骨进行剪裁时使手术时间延长 。
（2）存在不愈合、延迟愈合、移植材料的吸收塌陷问题。
（3）存在感染及传播疾病的风险。
（4）在术后1-2年内，移植骨吸收发生率接近30%。
疗效：
（1）Engh等（2007）：33膝，随访61～191个月，无一例胫骨侧假体周围出现放射学透亮线；翻修4例，1例因感染、2例无菌性松动、1例骨溶解和聚乙烯内衬磨损。
（2）Kharbanda等（2014）：54膝，随访5～10年，无移植骨块塌陷、应力性骨折、松动及不愈合。
六
金属垫块
适应证：
节段性骨缺损
深度>10mm
骨缺损面>70%单侧平台面积
优点：
缩短手术时间
无需考虑骨愈合和塌陷的问题
减少异体植骨潜在感染
缺点：
需要进一步修整骨缺损区，以匹配垫块，增加骨量丢失。
不能储备骨量，价格昂贵
疗效：
Tsukada等（2013）：33膝，随访3～6年，临床疗效与无骨缺损者相似，假体存留率100%，但放射学透亮线发生率30.3%，垫块下胫骨骨吸收发生率51.5%。
Lee等（2011）：59膝，随访62～129个月，假体存留率100%，术后1年内，垫块-骨水泥-骨界面放射学透亮线发生率11%，以后随访无进展。
七
小结
（1）根据骨缺损深度、范围选择适当重建方式。
（2）腔隙性骨缺损，首选颗粒骨打压植骨。
（3）边缘结构性骨缺损，面积较小（<70%单侧胫骨平台面积），首选骨水泥联合螺钉。
（4）边缘结构性骨缺损，面积较大（>70%单侧胫骨平台面积），选择结构性植骨或金属垫片+延长杆。
（5）缺损面积较大，或者骨质疏松，则需要加用延长杆。
查国春
博士，博士后，副主任医师
江苏省青年医学人才工作单位：徐州医科大学附属医院骨关节科。擅长：在人工髋、膝关节初次置换、单髁置换、DAA微创髋关节置换、旷置及翻修方面具有丰富临床经验，已完成各类关节置换手术700余例，无一例出现术后脱位、感染等并发症。在关节置换手术技巧及速度方面有较深造诣（假体安装完成：THA最快18分钟；TKA最快22分钟）。共发表论文50余篇，以第一作者或通讯作者发表关节方面论文15篇，其中在《J Arthroplasty》 (IF= 3.338)、《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》 (IF= 3.21)、《J Orthop Res》(IF= 3.414)、《J Trauma Acute Care Surg》 (IF= 3.695)、《Injury》(IF= 2.199)、《Int Orthop》 (IF= 2.377)等SCI收录期刊发表论文12篇（总 IF= 33.233分），《中华骨科杂志》论文3篇。主持省级及市级课题3项。
个人公众号：谈髋论膝
