慢性完全性闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）是指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3个月的病变。是当前介入治疗的难点之一，近年来，国内外CTO的技术取得了飞快地进步，那么手术时应用前向技术（导丝进入或正向夹层再进入），还是应用逆向技术（导丝进入或逆向CART）呢？我们来看看专家怎么说。
开通慢性完全闭塞病变可使很多冠心病患者生活质量、心功能及预后得到改善。开通CTO是冠脉介入治疗较为复杂的技术，使很多术者获得征服后的快感，目前已经形成了“CTO热”。开通CTO是为了患者受益，应避免以“开通CTO”为目的。逆向开通CTO，无疑提高了手术成功率，但它只是一种手段，绝不能成为一种“时髦”。
有下列情况之一者慎用逆向开通技术：
①心力衰竭，心功能III级/IV级或术前血压偏低者；
②右冠、前降支或回旋支有两支闭塞或类似两支闭塞（有一支细小），另一支血管不能作为逆向途径使用；
③左主干闭塞；
④严重狭窄的左主干与严重狭窄的前降支或回旋支连续，回旋支或前降支起始闭塞。
以上情况，逆向指引导管的放置或逆向造影即可导致血压下降或（和）心功能恶化。侧枝供血血管或侧枝的痉挛或损伤可导致灾难性后果。另外导管室不能及时行ACT监测时、手术团队或术后管理者快速有效处理并发症（血管穿孔、心包填塞）能力不足者逆向操作尽量不用。前向技术仍是常用的、重要的、安全的手段。
我们一般选用7F指引导管，右冠闭塞常用AL0.75/AL1.0，如果低位开口向上走行的右冠可选用EBU3.0/3.5或JL4.0；左冠闭塞一般选EBU3.75，少数选用EBU3.5。
导丝包括：
Fielder系列导丝（Fielder-xt 0.009英寸0.8g、Fielder-xt-R 0.010英寸 0.6g、Fielder-xt-A 0.010英寸 1.0g），是完全闭塞及次全闭塞病变首选导丝，可用于探寻微通道，其跟踪性较好；
UB3（Asahi，尖端亲水， 0.014英寸， 3g），其与Miracle3相比，顺滑度提高，增强了血管跟踪能力，减少与微导管的摩擦力；
Pilot200/150（0.014英寸，硬度4.1g/2.7g），具有优异的扭控性、头端塑形保持能力和超滑性，兼顾支撑力与出色跟踪性，可用于“穿刺”和“钻行”，具备“自主寻径”及“真腔优先行走”能力；
Miracle12（0.014英寸，12g），全程疏水涂层，通常适用于闭塞段内的“钻行”，不易进入内膜下和导致血管穿孔；
Gaia1/2/3（Asahi 0.010英寸/0.011英寸/0.012英寸， 1.7g/ 3.5g/ 4.5g），1:1的扭控性和指向性能非常优越，锥形头端设计，使其更易进入闭塞病变。走行明确，短而直无明显钙化的病变可用Gaia系列直接通过；
Conquest Pro（0.009英寸，9g）、Conquest Pro 12（0.009英寸，12g）、ConquestPro8-20（0.008英寸，20g）：Conquest系列导丝头端较硬，仅适用于穿刺，对于血管走行不明的病变谨慎使用。
用于穿刺的导丝包括：UB3、Miracle12、Gaia1/2/3、Conquest Pro、Conquest Pro8-20；用于滑行的导丝包括：Fielder系列及Pilot150/200。头端塑形一般1-2mm，角度小于45°，在进入闭塞段近端入口需调整方向时可做第二弯，第二弯位于头端数毫米之后角度不大于15°。一般在微导管（Corsair 135cm、 Finecross 130 cm、Crusade双腔微导管）支持下操作导丝。
尽管前向术式有多种名称（平行导丝技术；Knuckle技术；STAR，mini-STAR技术；contrast-guided STAR技术；targetted-re-entry技术；ADR等等），实际上导丝通过CTO无外乎“真-假-真”、“真-真”或“假-真”方式，技术包括“穿刺（穿钻）”和“滑行”。穿刺成功的关键是穿刺部位“假”“真”组织紧贴，“假”“真”之间的腔隙形成（夹层或血肿）是穿刺失败的主要原因。高硬度穿刺导丝即使穿刺进入真腔继续前行再入假腔很常见，尤其弯曲或扭曲病变。进入夹层时导丝弯曲度小于血管曲度及导丝头端指向血管外侧也提示导丝跟踪性差，故穿刺后更换超滑导丝滑行即穿刺滑行技术，应该是导丝操作的基本方法，尤其是长段或（和）扭曲闭塞病变。应用Stingray球囊，专用导丝穿刺后更换导丝（Pilot200）滑行正是此理。
在“假”“真”之间形成空隙之前，整个闭塞段内均适于穿刺滑行技术。导丝或逆向显影参照下的穿刺更具有目的性。如无明确指向的试穿宜指向血管的心肌壁侧（即前降支的间隔支方向，回旋支的钝缘支方向，右冠的锐缘支方向）。传统“平行导丝”或“see-saw技术”强调缠绕导丝“穿刺”，然后继续用穿刺导丝“穿行”，很容易造成“假-真-假”，影响成功率及效率。 实际上“平行导丝”或“see-saw技术”的主要作用应是导丝参照，与“平行导丝”或“see-saw”相比，导丝参照下的穿刺滑行技术可明显提高效率及成功率。
Fielder系列导丝是非开口闭塞病变首选，无论是否有“鼠尾”残端，均可试用，似有“可视微通道”首选Fielder-xt-R或XT，必要时更换XT-A，钙化明显者可直接使用XT-A，一般可顺转或逆转滑行，如方向错误可反向滑行；明确方向时，可调整方向直接前送。在推送时导丝前行受阻，如远端呈直线而以近数毫米弯曲者，高度提示导丝远端位于真腔，可稍许跟进微导管后推送导丝仍不能前行，可更换UB3/M6或M12，这些导丝与锥形缠绕型导丝（如Gaia系列、Conquest Pro系列）相比，自真腔到假腔及穿出血管的可能相对较低。UB3前送受阻时，轻微旋转无果，可跟进微导管，如仍不能前进，可更换M6或M12。如明确位于假腔，可直接用锥形缠绕型导丝（Conquest Pro、Gaia系列等）进行穿刺，而后更换超滑导丝滑行。如果Fielder系列导丝进入闭塞开口失败，改用UB3/M12/Gaia3/Conquest系列导丝穿刺，可稍微跟进微导管，再更换Fielder系列或Pilot系列（Pilot200/150）导丝滑行。确认假腔后，再用锥形缠绕型（Gaia2/Gaia3及Conquest系列）导丝穿刺，然后更换导丝滑行。以上过程可重复进行，导丝到达或越过闭塞远端时，利用平行导丝参照下，可在闭塞段内及闭塞起始，重新穿刺滑行。
开口闭塞：如似有“锥形”痕迹，Fielder系列导丝不能进入或微导管不能跟进，可应用Pilot200/150进入并跟进微导管；无残端闭塞宜用IVUS判断开口，如无法应用IVUS，可仔细寻找“蛛丝马迹”，有经验的医生意念穿刺点不会越过2个。第1穿刺点（可能性最大）尝试失败后，改第2穿刺点。如近端纤维冒坚硬，可在微导管支持下，先用Gaia3、M12或Conquest 系列导丝穿刺，更换Fielder xt-R/A或Pilot200/150滑行前进。即便滑行导丝不能直接到达闭塞段远端真腔，但至少是走行于血管结构内，可以实现“战场”前移，再次穿刺滑行。
长段闭塞：
①如疑似微通道，在微导管支撑下，先试用Fielder系列及UB3前行受阻，更换Miracle6/12或Pilot200/150穿刺并滑行，如前进受阻跟进微导管后仍不能前行，可换用Gaia 3、Conquest Pro或ConquestPro8-20穿刺，然后再用Fielder系列或Pilot200/150滑行前进。当然，依据远端血管病变特点及导管室条件应用Stingray系统可能提高效率。Pilot200/150在滑行过程宜在不同体位确认导丝在血管结构内，务必避免在分支盲目穿行。对于走行不明确的闭塞段，Pilot200/150或其走行路线可为下一步穿刺滑行操作提供参照或导引。对于走行明确的直病变，确认滑行导丝或微导管位于假腔，可用Conquest系列穿刺并长途“奔袭”（微导管勿轻易跟进）至闭塞远端真腔。
②对扭曲或钙化病变，Pilot200/150穿刺或钻行困难，可在微导管支持下先用M12 “穿”、“钻”前行，血管转弯或成角病变时，导丝头端尽量保持指向内侧弯。对于一些坚硬病变，Miracle12需保持推送力量顺转数圈继而反转数圈方可前行。更换Pilot200转动前送滑行过程中，如遇阻力，可再次更换M12“穿”、“钻”，以上操作有时需要反复交替使用。少数局部闭塞段，M12“穿”、“钻”前行不能，很可能遇到了“拦路虎”，须用Conquest Pro或Conquest Pro 8-20进行穿刺，然后再换用M12或Pilot200/150。在闭塞远端穿行时，尽量以逆向造影为指导，如至闭塞段远端假腔，可在平行导丝指导下，重新在近端或中段用M12、Gaia3或Conquest Pro进行穿刺。本人较多的应用M12反复试穿，M12头端1-2mm折弯，不易导致较大假腔，穿出血管可能性小。之后再换Pilot200/150试穿及前送滑行，很可能见到“柳暗花明”的景象。“山穷水尽”时用Pilot200穿行往往可见到奇迹。
后三叉前及回旋支与钝缘支分叉前远端“突起状”闭塞，在远端纤维冒以近穿刺操作时，用Gaia3或Conquest系列穿刺，用Fielder-xt-R/A或Pilot200/150穿滑稍许，要在不同体位下根据逆向造影或导丝形态及活动度仔细判断是否真腔，如果疑为导丝不在真腔，宜后撤重新“穿刺滑行”。夹层越过分叉，导丝很难再入真腔，即使再入真腔，另一分支血管闭塞可能性明显增高。此时如果闭塞中段及近端假腔不明显将“穿刺滑行”移至近段假腔最小部位实施。如情况允许尽早启动逆向途径。回旋支扭曲、走行不明闭塞病变，要认真权衡开通的必要性、安全性，做到适可止，谨防血管穿孔或损伤。
心力衰竭患者CTO开通往往受益更大，尤其是CHIP患者，对于很多患者是救命治病，处理原则为安全、有效、简捷，是对心血管医生真正的挑战。
对于心功能IV级患者，宜合理药物治疗改善心功能，择期PCI，但一些患者经过充分合理抗心衰治疗，心功能不见好转甚至恶化要果断启动PCI。术者要对患者的病情要足够了解，对术中、术后可能出现的不良事件要作清楚的预判，备用各种急救措施。对于这些患者我们常规预置IABP，使用正向CTO开通技术，尽量减少逆向造影或（和）双向造影。必要时应用肾上腺素维持收缩压＞90mmHg。如遇血压降低，快速恢复血压。术后出现心功能恶化或血压不稳常规治疗效果差很可能缘于失血。对于术后血流动力学或电活动不稳定的患者，手术医生亲自临床观察是必要的。
本文作者：郑州大学一附院 心血管病医院 张彦周
