每个人的左心耳就如指纹一样，都不相同，有很多的解剖特点：

• 绝大多数患者的左心耳口部都是非常的光滑，远端多数有分叶，体部有时候有成角；

• 口部形态并非我们理想中的圆形，绝大多数为椭圆形，有长径和短径；

• 每个人的左心耳体部角度都不同；

• 对于多数的人群，左心耳远侧都是有分叶的，根据解剖学统计[1]，分为两叶的占54%，三叶的占34%；

• 盲端多是不规则形，导致了房颤患者在盲端容易形成血栓；

• 左心耳“内外邻居”众多，在外侧靠近肺静脉、二尖瓣环、回旋支，盲端多与肺动脉相毗邻，尤其肺动脉高压患者，肺动脉扩张后，肺动脉血管就和左心耳的尖部、盲端靠得非常近；

• 房颤时间越长，壁越厚，但是多数病人左心耳壁厚薄不均。

口部为不规则椭圆形

△ 体部角度各异

△ 远侧多数分叶，两叶占 54%，三叶占 34%

△ 盲端不规则

△ 内外“邻居”众多，肺静脉、二尖瓣、回旋支、肺动脉等

△ 左心耳壁厚薄不均，房颤时间越长，壁越厚；右图：光线透亮为最薄处不到1mm，后期做经导管左心耳封堵存在风险

上图圈中都是成角型左心耳，我们把它称为“鸡翅型左心耳”，这种左心耳在临床上进行经导管封堵的时候，手术技巧及策略，与常规的左心耳封堵术不尽相同。

△ Chicken Wing：鸡翅型左心耳

72岁的女性，有房颤、冠心病病史，平时口服抗血小板的药物。

△ CHA2DS2-VASc评分 3分——卒中高危人群

  △ HAS—BLED出血评分 3分——高出血风险

为简化治疗方法，选择左心耳封堵术。术前进行一个经食道超声的评估。

△ 术前TEE——左：45°；中：135°；右  90°

在90°的时候，可以看到左心耳盲端，向超声屏幕的左侧拐，往提示鸡翅型左心耳。 反鸡翅型为向右侧拐。

△ 第一次左心耳造影

造影发现本病例左心耳是一个典型的鸡翅型，盲端并非常规工作中的向上反折，而是向下成角，遂使用33mm的封堵器尝试。

△ 第一次释放后微调

第一次释放后，封堵器的下缘有很大一部分都漏在了心房内，而没有深入到心耳内部，再次进行释放同时牵拉，封堵器的上缘基本上充满了左心耳靠近肺静脉嵴的部分，但下缘还是有比较大的露肩，这样封堵稳定性差。

△ TEE多角度评估

135°的角度可以看到肩部有很大一部分露在心耳的外面，这样释放后一定会引起左心耳封堵器脱落。于是根据左心耳的鸡翅盲端方向调整输送鞘管方向。

△ 调整鞘管方向：深入心耳盲端，接近心耳折角轴向

在上述角度下进行封堵器释放，释放后行造影。

△ 再次释放后造影评估

封堵器仍然有接近1/2的部分露在心房里面，没有完全到心耳内部，稳定性差。考虑不适合封堵，手术结束，患者出院。

做好充分的术前准备，再次进行心耳形态分析，发现TEE 135°可以看到左心耳有两个分叶，第一次可能用到的是靠左侧的小叶，这一次希望能利用靠右侧的小叶，再次的经导管封堵尝试。

△ 拟利用右侧小叶再次尝试

第一次的造影和第二次的造影比较，可以发现第一次造影猪尾巴导管只到了心耳的口部，而第二次造影由于猪尾巴导管进入心耳深部，两次导管位置的不同，看到的心耳形状也发生了变化，即发现了新的小叶，可能可以利用。因此，将第二次猪尾巴导管进入中叶这里，而不是盲端的底部，这个轴向将为左心耳封堵提供极大的便利。

△ 两次左心耳造影之比较

△ 33mm WM 植入过程

植入33mm的封堵器，其鞘管的轴向与预期的心耳造影的轴向一致。

△ 两次轴向比较，左：第一次造影；右：第二次造影

两次造影导管走向完全不同，导致显示的心耳形态不一样，因此第一次造成错误判断，认为心耳鞘管只能到口部，而第二次造影鞘管已经完全伸到了心耳的深部。

△ TEE监测：鞘管位置较深

之后缓慢回撤鞘管，进行释放，封堵器上缘基本上在心耳靠近肺静脉嵴的部分，下缘没有露在心耳外面太多，大幅度牵拉试验也会自动回弹到原来的位置，考虑这次封堵牢固。

△ 释放即刻和牵拉实验

常规进行食道超声四个角度评估，0° 封堵器没有露肩；45° 封堵器绝大多数都位于心耳内部；90° 封堵器的心房面略微超出回旋支一点点；135°牵拉的时候，封堵器在动，但封堵器和心耳的相对位置并没有移动。

△ TEE评估四个角度评估

橙色的虚线代表释放完封堵器后的轴向，可以看到第二次轴向更符合心耳容纳封堵器的轴向，且释放后心耳的稳定性应该是非常的好。

△ 两次释放位置的比较

“反鸡翅” 封堵难度肯定是大的，但是在“鸡翅”转弯前若有足够的空间容纳封堵器而且保证一定的稳定性，鸡翅方向并不重要！

△ 封堵空间

结合文献及实例，TEE135度和造影RAO30+CAU20来协助判断。

一般来讲，如果选择33mm封堵器，它在鞘管内压缩之后的长度是31.5mm，也就是说放33mm的封堵器并不需要33mm的深度，有31.5mm就足够让鞘管进入深部了，这样的封堵器释放之后，一般还要比在鞘管里的长度再减少10mm，也就是20mm就足够了。

△ 封堵器压缩后长度

如果封堵器的容纳空间不够，将猪尾巴导管直接伸到“鸡翅”尖开口处进行封堵，如图。

△ 上图：ACP封堵器堵在了“反鸡翅的翅膀”里面；

下图：WATCHMAN封堵器堵在转角位置。

将盲端等不规则区域挡住，血流不会再进去了，即血栓不会脱落，但这样的封堵方式，目前在学术界仍存在很大争议，白元医生认为只要是封堵器堵在转角的地方，一般都非常牢固、不会脱落。而心耳的口部，一般比较光滑，血液在光滑的心耳壁上不易长血栓，因此“翅尖”封堵，应该是可以接受的一种封堵策略。

△ 鸡翅翅尖朝下反折，导管轴向不同，封堵器封堵位置差异

房间隔穿刺在实现导管的轴向方面起到非常重要作用，如左图封堵器下缘凸在心房内而露在心耳外面，稳定性较差，而如果穿刺点靠下、靠后，就会如右图所示，有一个很好的轴向，封堵器的下缘正好卡在心耳颈部，这样既起到了左心耳封堵的作用，又保证了器械稳定性。

——“毫厘”之差决定成败！

左心耳封堵是房颤患者卒中预防的有效手段，所以做完手术并不是代表着治疗或者预防的成功，应对病人进行长期随访，后期房颤患者没有发生卒中，才证明封堵器植入是有效的。

房颤的心率与节律，OAC监测。

主要是关注患者有没有发生脑梗，或外周的器官栓塞，需临床问诊+体格检查，必要时头颅磁共振等相关影像学的检查。

如很多患者在出院1-3个月时，出现心包积液，这可能和封堵器械本身设计相关；

如封堵器表面血栓，可能与术后抗凝药物使用方面有一定的相关性。

长海医院随访方案