血管内超声（IVUS）是目前诊断冠状动脉钙化的金标准，可较好的判断钙化的位置与范围（图1），表浅钙化或深度钙化（图2）。单纯的深度钙化（中膜与外膜钙化）可按常规操作，一般无需特殊处理。严重的表浅钙化（内膜钙化）直接影响器械的通过。IVUS 发现的360°环形钙化或钙化病变弧度超过270°，无法通过球囊扩张来达到足够的管腔，应首选旋磨。但是达不到270°的钙化病变（表面散状钙化或偏心型钙化）有时也会造成球囊难以充分扩张及支架通过困难、支架无法贴壁、支架释放后膨胀不全或呈不规则形，可能会影响远期预后。

图1

图2

但是，目前部分开展冠脉介入手术的医院并未常规备有IVUS，通过冠脉影像及其他方式对冠脉钙化病变进行初步分析，存在下列情况时可考虑直接行冠状动脉内旋磨术：

1.管状钙化：在2个垂直体位下造影剂从两条钙化斑中间流过时（图3），往往不能充分预扩张钙化病变，这时可考虑直接选择RA术；

2.弥漫性偏心钙化：此种钙化病变可改变血管角度，形成多个成角。有时虽能应用直径2.0mm或2.5mm预扩张球囊扩张病变，其实钙化斑并未断裂，透视下仍能观察到导丝成角或扭曲，并未“拉直”。此时输送支架往往不能通过成角或扭曲病变，需选用更大直径球囊扩张病变获得更大管腔或双导丝技术，甚至应用Guidezilla支持完成介入手术（图4），不仅延长了手术时间，出现支架脱载、冠脉夹层、血管破裂及冠脉急性闭塞的风险增高。应用冠状动脉内旋磨术进行斑块修饰（成角小于90度），可形成新的通道，方便器械与支架的通过；

3.球囊无法通过的病变；

4.球囊扩张至14atm时有“腰”（图5）；

5.进入导丝时有走砂石路手感，导丝不易前行。

    图3

 图4

图5

1. 血管入路的选择：无论选择何种血管入路，应避免出现指引导管的扭曲、打折（图6）。如果需要应用1.75mm及以上旋磨头，建议选择股动脉入路应用7F或以上股动脉鞘，这样可选用大一号指引导管，及早发现慢血流，观察血压变化。

图6

2. 指引导管：选择单弯转角圆滑的大腔指引导管（EBU或XB导管），减少推送时的阻力，避免推送旋磨头时将指引导管弹出冠脉开口；保持指引导管与冠脉开口的同轴性，避免导丝向一侧偏倚，从而增加穿孔与夹层的几率；如冠脉开口有病变，尽量选用自带测孔指引导管，避免自制侧孔，造成内腔不光滑，推送大号旋磨头时困难增大。

3. 旋磨头的选择：旋磨头/血管直径比不应大于0.8。冠脉钙化病变局限时，可考虑按照旋磨头/血管直径比0.5选择初始旋磨头大小。但当心功能差，冠脉钙化病变弥漫、成角、扭曲时，应从较小直径旋磨头开始旋磨（1.25mm）。

4. 旋磨液的准备：500 ml 生理盐水中加入 2500 ~5000 U 肝素和 1 ~ 5 mg 硝酸甘油。依据患者情况（有无心功能不全与低血压等）考虑是否加用维拉帕米。

5. 旋磨导丝：旋磨导丝是冠状动脉旋磨的“桥梁”，只有旋磨导丝通过的病变才能进行旋磨。旋磨导丝长330mm，操控性差，通常将工作导丝送至病变远端，经微导管交换旋磨导丝至合适位置：透视下旋磨导丝不应出现严重的成角；旋磨导丝远端不应放置在小血管内（尤其与主支成直角）；旋磨导丝远端不应放置过远。但在某些重度狭窄伴严重钙化病变时微导管不能通过，可先用直径1.25mm的预扩张球囊扩张病变，再尝试微导管通过狭窄处。如果仍不能通过，可将微导管尽量送至钙化病变近段，仔细操控旋磨导丝直接通过狭窄处送至血管远端（图8）。

 图7

  图8

1. 转速的选择：低转速可选择6-8万转/分钟；高转速初始速度可选择14-18万转/分钟，依据病变情况可调至22万转/分钟。

2. 旋磨头的推进：指引导管内推送旋磨头遇见阻力时可选择低速旋转，送至靶病变近端（约2cm左右）。

3. 操作手法：慢进快退——慢进：比起速度，更加强调幅度，一点一点仔细旋磨并使旋磨头与靶病变有充分的接触(2-3秒），一点一点仔细旋磨从而消蚀斑块；快退：迅速回撤旋磨头，让血流可以冲刷旋磨后颗粒（视频1）。采用快进快退（鸟啄样）手法时一方面无法充分旋磨靶病变；一方面有可能使旋磨头“挤入”靶病变远段血管腔（视频2），造成旋磨头回撤困难，此情况发生千万不能停止旋磨或转为低转速，继续应用高转速，反复前进后退，自然回撤入靶病变近端。单次旋磨时间小于20s-30s，对于心功能不全或慢血流患者小于15s。

4. 旋磨终点：IVUS检查显示钙化斑断裂或钙化斑后有声影；造影证实有并发症

（螺旋形夹层、穿孔、无复流等）发生;应用血管/球囊直径比为1:1的球囊能够充分扩张（命名压或稍高于命名压2-4atm），如未充分扩张，需应用更大一号旋磨头旋磨靶病变。有时即使应用2.0mm旋磨头旋磨后仍无法充分扩张靶病变，可考虑应用小直径非顺应性短球囊以高于爆破压压力扩张病变。因为已应用2.0mm旋磨头进行部分斑块销蚀，非顺应性球囊以高压力扩张有可能能够充分扩张靶病变，但有出现冠脉夹层、穿孔的风险。

5. 操作注意事项：

①听比做更重要：旋磨为高转速模式时声音柔和稳定，当接触病变时旋磨头转速会出现下降，声音略有降低，可接受的下降范围为5000转/分钟到10000转/分钟。但突然出现刺耳的声音时提示旋磨头失速，转速急剧下降，可能的原因为旋磨头推进速度过快，旋磨头崁入病变内（1.25mm旋磨头最易出现）；旋磨头与推进器未连接好；推进器连接氮气管路打折。

②旋磨头通过病变1-2次通常达不到满意效果，一般病变需要4-8次旋磨，有些病变甚至需要更多次数的旋磨。当出现旋磨头无法通过病变，而转速未出现下降时要考虑到旋磨头寿命达到上限（单个旋磨头使用次数约为15次左右），此时可更换新的旋磨头继续旋磨。

③旋磨右冠状动脉或左回旋支时，为了预防房室传导阻滞或缓慢性心律失常的发生，通常宜使用临时起搏器。

④时刻关注血压，低血压状态下无法完全冲刷旋磨后颗粒，易形成慢血流或无复流，建议保持血压在100/60mmHg以上。

视频1

视频2

旋磨的特定适应症包括：

无保护左主干病变；

开口病变；

严重左心功能不全（左心射血分数<30%）；

弥漫病变（病变长度≥25 mm）；

成角病变（<90度）；

慢性完全闭塞病变；

球囊预扩后出现夹层病变；

支架置入后。

处理这些病变时需注意各自的特点：

无保护左主干与开口病变在手术过程中容易出现低血压与旋磨头崁顿现象，需选用大内腔指引导管并保持与冠脉开口的同轴性；

合并严重左心功能不全时易出现慢血流或无复流，需有血流动力学支持等。

但是在旋磨操作过程中存在共性：

可从小旋磨头开始（1.25mm），减少单次旋磨时间（小于15s）；

缓慢推进，避免用力推动旋磨头；

步步为营，旋磨出一个平台后再开始下一平台的旋磨（图9），旋磨两个平台之间要有一定的时间间隔，让血流充分冲刷，防止碎屑堆积。

夹层并非冠状动脉内旋磨术的绝对禁忌症（图10），当出现螺旋型夹层伴造影剂滞留（D型），新出现的持续造影剂充盈缺损（E型），冠状动脉的完全闭塞（F型）时建议终止冠状动脉内旋磨术。

图9

图10 ：靶病变为LAD中段钙化病变，预扩张球囊无法充分扩张，应用NC SPRINTER balloon 2.5mm*12mm进行高压力扩张，可见靶病变仍未充分扩张并出现夹层。1.25mm与1.5mm旋磨头旋磨后可充分扩张靶病变并顺利置入支架。