肺静脉内的异位兴奋病灶与房颤的发生密切相关。目前临床应用射频消融作为房颤非药物性治疗方法,通过环绕肺静脉口实施电隔离[1]。多层螺旋CT不但可以对左心房及肺静脉的靶目标观察,并且可以多方位观察活体肺静脉、左心房,能够全面了解肺静脉、左心房及周围毗邻结构的解剖情况,为射频消融治疗房颤提供有价值信息。现就肺静脉和房颤关系及多层螺旋CT射频消融术环肺静脉隔离术前评估，术后评估及术后随访作一综述。
（一）肺静脉和房颤的关系
根据目前的认识和治疗建议-2012分类法，房颤分为：
首诊房颤
阵发性房颤
持续性房颤
长期持续性房颤
永久性房颤。
近年的研究表明，大部分的阵发性房颤由于异位兴奋灶所触发或驱动，异位兴奋灶大多数分布肺静脉心肌袖，也分布Marshall韧带、界嵴、上腔静脉等部位。
（二）多层螺旋CT可为房颤患者行环肺静脉隔离术前评估提供有价值信息
1. 术前评价肺静脉解剖特征
肺静脉口是指肺静脉进入左心房时与左心房相交界的解剖部位，由于两者在胚胎组织上起源的不同，该部位具有心房和肺静脉双重组织学的特性并且肌束排列紊乱，从而导致此部位的传导延缓，多向传导阻滞及折返性激动。
在房颤射频消融治疗中，无论肺静脉节段性消融或环肺静脉消融，准确了解肺静脉解剖、肺静脉开口位置与左房的关系对于消融的成功至关重要[2]。对肺静脉正常解剖结构的了解，尤其是对肺静脉变异的分析，从而有利于肺静脉相关疾病的准确诊断及对治疗有重要的指导意义。
多层螺旋CT具有各向同性数据采集和快速便捷的后处理方案使操作者容易地看清肺静脉结构，在各种平面上可以进行精确测量，使术者能够
全面了解病人心腔内部结构、肺静脉回流入左心房的方式，从而有助于确定消融平面，以及了解肺静脉口部径线；
术前帮助选择肺静脉标测电极（射频消融需要合适的Lasso导管，因为Lasso导管的大小和形状的选择主要根据肺静脉口的大小与形状）；
还可以评价左心房有无血栓形成。
左心房的血栓
· 左心耳内部含有肌小梁，房颤患者的心脏是无效收缩，易在此形成血栓；
· 房颤患者比正常人心耳开口大，更易形成血栓；
多层螺旋CT可以在水平面及冠状面对左心耳的血栓进行评价，多层螺旋CT对心房血栓的敏感性与心脏彩超相近，对于不能耐受经食道超声检查的患者，可作为房颤射频消融术前的替代方法。
2. 评价肺静脉毗邻结构的解剖
目前，治疗房颤新途径是通过射频消融行环肺静脉电隔离。在导管消融治疗房颤中，如果术者把握不好左心房后壁、肺静脉与食管间的关系，就会造成左房食管瘘。因此详细了解三者之间的关系，可以有效减少并发症的发生。
赵亮等[4]研究30例房颤患者左房-肺静脉与邻近解剖关系CT检查显示：食管与左房厚壁上缘、中部、下缘的距离分别为（1.49±0.72）、（1.24±0.62）、（2.48±1.34）mm；肺动脉与左房顶部平均最小距离：（3.95±3.33）mm；上腔静脉与右上肺静脉平均最小距离：（2.00±1.31）mm。
上肺静脉通常呈水平面呈45～60度汇入左房，而下肺静脉一般与水平面呈30～45度汇入左房[5]，术前多螺旋CT可立体地显示肺静脉开口位置和与左房关系，为消融术提供详细的解剖信息，缩短术中用来明确肺静脉和左房解剖结构的时间及减少患者和医生X线辐射剂量。
另外，左心耳与左上肺静脉很靠近，在行仿真内镜观察时，两者开口均呈椭圆形从而易造成混淆，因此64排CT的内窥镜观察辨认两者有重要意义。
（三）应用于诊断评估射频消融术后并发症
关于房颤消融的并发症：
Cappto等［6］报道了9370例房颤患者11762次消融的结果，成功率为75.9%，主要并发症：包括死亡、心脏压塞、肺静脉狭窄等。
肺静脉狭窄是指肺静脉与左心房的交界处的狭窄或闭塞,它是肺静脉消融术后常见的并发症。
Leite等[7]报道肺静脉狭窄发生的影响因素如下：
肺静脉口内消融；
消融部位距肺静脉口近；
消融温度及能量的释放；
手术者的经验。
Riccardo等[8]报道,41例迟发性症状性肺静脉狭窄，其中有5例在3～6个月的随访过程中确诊，另外有5例在6～12个月的随访中确诊。
研究发现使用三维标测系统行环肺静脉隔离消融的肺静脉狭窄并发症明显低于节段性隔离。随着射频消融方法的不断改进,肺静脉狭窄的发生率已较前明显下降约1.3%[9]。
VonBaryC[10]根据肺静脉管径狭窄的情况分类如下：
无意义狭窄(<25%)；
轻度狭窄(25%～50%)；
中度狭窄(50%～75%)；
重度狭窄(＞75%)。
林明宽等研究证实28例房颤患者行环肺静脉电隔离术，术后可引起部分患者无症状肺静脉狭窄。多螺旋CT不但能显示狭窄的肺静脉，而且显示肺实质内的局灶性小叶间隔增厚，如果发生肺栓塞时，就会出现楔形梗死灶[11]。
（四）应用于随访评价射频消融术后的疗效
房颤是临床最常见的心律失常之一，容易导致血流动力学状态恶化，对患者的生活质量和生命影响严重。心房增大既是房颤的诱因又是反复发作的结果。
Schwartzman[12]等通过非门控的多层螺旋CT对比了正常人和房颤患者的肺静脉直径，结果发现房颤患者肺静脉的直径较非房颤患者大；持续性房颤患者较阵发性患者大，提示房颤会导致肺静脉发生结果重构。
另有研究显示房颤射频消融术后左房容积和肺静脉直径较术前对比明显减少，左房容积减少至15.7%，而肺静脉口直径减少至11%，这些证据证实射频消融术后能逆转左房和肺静脉的重构[13]。
Tsao[14]等研究表明45名阵发性房颤患者术前行磁共振血管成像检查及术后1年复查，成功组显示所有上肺静脉口面积显著减少，左上肺静脉从(2.85±0.67)cm减至(2.59±0.73)cm，右上肺静脉从(2.89±0.85)cm减至(2.60±0.73)cm，P＜0.01；复发组显示右上肺静脉则从(3.41±1.12cm)增至(4.08±1.31cm)，P＜0.05，结论是肺静脉的结构重构能逆转，前提是成功射频消融术后无房颤复发的。
我们等研究[15]证实28例房颤患者行环肺静脉电隔离术，术后半年复查CT，环肺静脉电隔离术成功后可逆转房颤患者的肺静脉和左心房重构，而复发组未出现明显的逆重构。
24例房颤患者射频消融治疗前后肺静脉间嵴部的CT发现[16]：房颤患者环肺静脉电隔离术后右侧肺静脉间嵴部宽度及左房容积逆重构，而左侧肺静脉间嵴部宽度及左肺静脉与左心耳间嵴部宽度未见明显逆重构。因此通过术前CT和术后CT的对比有利评价射频消融术后的疗效。
有研究证实[17]，房颤会引起电重构、收缩重构和结构重构，三者共同形成了房颤的维持基质，使房颤不依赖于异位兴奋灶而产生自我维持，并呈持续和慢性倾向，即“房颤致房颤”作用，是一种房颤自我维持的恶性循环过程。射频消融术通过破坏房颤发生或维持的机制，使房颤不再发生，左房容积、肺静脉逐渐恢复到窦性心律时的正常功能，从而结构逆转，而结构的逆转有利于长期窦性心律的维持。
多螺旋CT不但能评价肺静脉狭窄的情况及射频消融术后的疗效，还能显示除肺静脉外的并发症：肺静脉夹层的形成、心房穿孔和术后心包积液。其对肺静脉的影像学评价是一种非常重要的成像方法，具有其它成像方法不可替代的作用。
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林明宽
三亚市人民医院 副主任医师
林明宽，男性，38岁，海南人，三亚市人民医院副主任医师，硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在北京阜外心血管病医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志的审稿专家。担任海南省绿色电生理常委，海南省心血管委员会委员，海南省心律失常委员会委员。
