3. 血管内皮素(ET)

• 为一种血管内皮细胞合成的强力缩血管物质。

• 冠状动脉的基础病变导致心肌慢性缺血，内皮细胞合成并释放的ET增多，冠状动脉平滑肌上ET受体密度增加，从而诱发血管痉挛，形成恶性循环。

临床上观察可以发现冠脉痉挛多发生于右冠状动脉

A：正常右冠

B：受刺激后出现冠脉痉挛，最严重处狭窄甚至可达90%以上

C：恢复正常

• 与大中型冠脉相比，占冠状循环95%的冠脉微小血管不能被冠脉造影所检测，因此，冠脉微血管病变可以说是海面下的冰山，是一种不可见的潜在危险；

• 冠脉微血管对于冠脉的血流量有着至关重要的调控作用，直接影响心肌灌注。

• 瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脉造影无狭窄。

• ACS或血管再通后微栓塞造成的微循环管腔阻塞；

• 浸润性心脏疾病造成的微血管壁渗透性增高；

• 肥厚型心肌病、高血压引起的微血管重构；

• 主动脉瓣狭窄、肺动脉高压导致的血管稀疏和血管周围纤维化。

A：阻塞性冠心病——弥漫性心内膜下缺血

B：非阻塞性冠心病——缺血呈点状散布于小面积范围内

如患者有心绞痛症状，心电图有异常表现，而冠脉造影没有显示阻塞性疾病，考虑该诊断；

进一步行非侵入性试验观察心肌缺血的程度和范围：包括心电图运动试验、超声心动图负荷试验和放射核素成像负荷试验

• 冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响(功能评价)却不得而知。

• 1993年 Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标—血流储备分数( Fractional Flow Reserve,FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。

• FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标；

• FFR的定义：指存在狭窄病变时，血管的最大血流量比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。

FFR阈值

• 正常心外膜冠状动脉对血流的助力很小，FFR的正常值为1.0

• 当心外膜冠脉狭窄病变存在时，FFR＜1.0。FFR=0.60说明这支冠脉的血供只有正常时的60%。

• 
  

• FFR<0.75的狭窄几乎都会导致心肌缺血，而FFR≥0.75的狭窄造成心肌缺血的可能性非常小。

• "0.80"是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准，FFR<0.75的病变宜行血运重建，FFR>0.80的病变为药物治疗的指征。

• FFR 0.75～0.80为"灰区"，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。

• FFR(derived from coronary computed tomography，FFRCT）：先以冠状动脉计算机断层摄影术(CCTA)获得冠脉三维图像，之后运用计算机辅助流体动力学原理，模拟冠状动脉内的压力和流量，并利用集中参数模型模拟充血状态下冠状动脉内压力和流量的变化，从而派生出类似于有创FFR的病变功能学指标一 FFRCT；

• 与FFR有很好的相关性，使无创性冠脉功能学评价成为了可能。

• QFR通过造影的三维重建以及流体力学的计算机模拟计算得出；

• 验证性研究表明无创QFR与有创压力导丝计算得出的FFR有很好的诊断一致性，为未来使用QFR提供了一定基础。

• 心脏磁共振成像(CMR)是利用氢原子核在磁场内共振产生的信号进行影像重建的一种技术。用于评估冠状动脉疾病的磁场强度多为1.0T和1.5T，少数磁场强度可达3.0T。较高的磁场强度有利于增加空间分辨力；

• 可避免电离辐射、放射性同位素及碘造影剂等对人体的不良影响；

• 可同时对心脏内外的血管结构进行显像，尤其适用于解剖结构复杂的心脏外血管；

• 可测量左室体积和功能，识别无症状心肌梗死；

• 可观测静息和负荷状态下的心肌灌注成像，并通过多巴酚丁胺负荷试验检测隐匿型冠心病；

• 包括黑血成像技术、亮血成像技术。

目标：缓解症状，改善预后

防治的两大目标

• 预防猝死，改善生存

• 减轻症状和缺血发作，改善生活质量

危险因素的防治

• 血压达标

• 血脂控制

• 血糖控制理想水平

• 控制其他危险因素，包括超重、吸烟等

二级预防

多靶点治疗成为治疗策略的原则

• 静息心率是非阻塞性冠心病预后的独立危险因素；

• <60次/分是非阻塞性患者心率控制的重要目标；

• 一线治疗药物中，β受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物；

• 单纯降心率药物一一伊伐布雷定获推荐。

1. β受体阻滞剂

• β阻滞剂有益于各种类型的冠心病；

• 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；

• 延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量；

• 缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；

• 长期应用可改善患者远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防；

• 冠脉痉挛时不推荐使用。

2. 伊伐布雷定

• 为首个选择性特异性心脏起搏电流(I_f)抑制剂，具有特殊的降心率作用；

• 在阻塞性冠心病患者中，其能改善冠心病患者的心绞痛症状和心电图缺血变化；

• 在非阻塞性冠心病患者中，伊伐布雷定能够减少非阻塞性冠心病合并微血管病变患者的心绞痛症状。

1. 钙拮抗剂

• 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧，起到缓解心绞痛的作用；

• 对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物；

• β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。
  

2. 硝酸酯类药物

• 能扩张静脉减轻心脏前负荷及扩张冠脉，在冠心病心绞痛治疗中应用广泛；

• 对于非阻塞性冠心病合并微血管病变以及冠脉痉挛患者：舌下含服短效硝酸酯类药物作用有限；

• 效果欠佳原因：对微血管扩张作用有限，有时还起到反作用(在于硝酸酯类药物有时导致低血压的发生，同时激活了交感神经系统，增快了心率)。

3. 尼可地尔

• ATP敏感钾离子通道开放剂，兼有拟硝酸酯类作用；
  

• 有效扩张冠脉阻力血管；

• 对非阻塞性冠心病合并微血管病变患者的心绞痛治疗效果较好；

• 有报道称显示降低不良心血管事件的发生率、全因死亡率、心血管死亡率。

1. 曲美他嗪

• 曲美他嗪能够抑制脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，从而减轻酸中毒和钙超载，同时改善心肌细胞在缺血状况下的代谢，反而增加能量储备，使心肌细胞产生抗缺血作用。

2. 雷诺嗪

• 脂肪酸部分氧化剂抑制剂，通过改变心脏代谢方式减少心脏需氧量，从而降低心绞痛发作的可能性；

• 具有抑制钠离子内流，促进钾离子外流，从而减少细胞内钙超载，扩张冠脉，改善心脏的舒张功能；

• 研究发现：雷诺嗪可延长运动试验的持续时间、改善心绞痛症状、增加运动耐量等。

1. 茶碱类药物

2. α受体阻滞剂

• 冠脉阻力血管的收缩，加重了微血管功能障碍，而α受体阻滞剂由于能够扩张冠脉，理论上讲在微血管心绞痛中能发挥有益作用；

• 有学者研究发现α受体阻滞剂中多沙唑嗪能够增加冠脉血流储备。

三、二级预防

• 冠心病的二级预防仍适用于非阻塞性冠心病患者；

• 目前针对非阻塞性冠心病患者的二级预防不容乐观；

• 早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓非阻塞性冠心病发展而采取的措施；

• 针对已患病的个体与人群，积极采取相应的措施。主要是加强对非阻塞性冠心病患者的管理、治疗，防止病情的加重及并发症的发生。

非阻塞性冠心病的二级预防全面综合归纳为ABCDE5个方面

第三个“ABCDE”

A: 血管紧张素受体拮抗剂(ARBS)，用于对ACEI治疗有禁忌症或不能耐受

B: 体重指数控制( BMIcontrol)，即保持或减轻体重，使BMI维持在18.5~24.9kg/m²，腰围<90cm，可有效预防冠心病。

C: 中医药( Chinesemedicine)，中医药预防冠心病有确切的临床效果类中医药

D: 复合维生素( Decavitamin)，主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸

E: 情绪(Emotion)，抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素