髋关节脱位快速诊治的关键技巧，此文必看！

2020

02.21

06:10:00

作者

童培建

由于构成髋关节的股骨头的血运脆弱，发生脱位时很容易对局部区域的血供造成影响而导致一系列并发症，尤其是股骨头坏死，需及时治疗以恢复正常的解剖中心、减少并发症。今天就为大家带来快速诊治的关键技巧，值得学习借鉴！

脱位分型

1.CROWE 分型

Ⅰ型：股骨头半脱位，脱位率＜50%，股骨头仍在真臼中

Ⅱ型：股骨头半脱位，脱位率50%-75%

Ⅲ型：股骨头半脱位，脱位率75%-100%

Ⅳ型：股骨头全脱位，脱位率＞100%

2.Hartofilakidis 分型

Ⅰ 型：髋臼发育不良:股骨头在髋臼中

Ⅱ 型：低位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼相连或重叠

Ⅲ 型：高位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼不相连

（G Hartofilakidis The morphologic variations of low and high hip dislocation，CORR）

3.Eftekhar分型

案例

基本信息：吴女士，55岁，双髋关节疼痛伴跛行40余年，加重伴活动受限2年。

查体：脊柱侧弯，腰4-5 腰5骶1间隙压痛（+），双下肢直腿抬高试验（—），跛行步态，行走呈“鸭步”，骨盆倾斜，双髋外侧，腹股沟中点处压痛（+），双髋“4”字试验（+），双髋活动受限，双髋屈伸0-90度，髋外展：左0-20度；右0-25度，髋内旋：左0-30度，右0-35度；髋外旋：左0-30度，右0-35度；双下肢基本等长，髂前上棘到内踝间：左下肢长约68cm，右下肢长约68cm；双下肢肌力、感觉、血运正常。

影像学检查：X 片

从左图双侧髋关节X片可以看到双侧的股骨头发育异常，且都在髋臼外侧；从右图双下肢全长片看双下肢基本等长。

影像学检查：ct

从CT可以看到髋臼非常的浅、小，几乎没有髋臼，股骨侧可以看到股骨头的发育是明显的发育不良，变小、变形，股骨颈前倾角明显增大。

诊断：CROWEⅣ型！

鉴别诊断

1.化脓髋后遗关节畸形

化脓髋后遗关节畸形病理特点：

-髋关节僵硬或强直

-髋关节周围瘢痕组织增生

-软组织条件较差

-股骨头吸收

-无假臼

股骨发育不良髓腔细小
髋臼发育不良或骨缺损

（章军辉, 凌晶, 刘华, et al. 中华关节外科杂志(电子版), 2012. 李国远, 尚希福, 贺瑞, et al. 中国骨与关节损伤杂志, 2014, Gensheng Z , Ruiyu L , Kunzheng W , et al. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2018.）

2.外伤陈旧性髋脱位继发骨性关节炎

陈旧性髋脱位病理特点：

-髋关节活动受限

-髋臼轻度发育不良

-股骨髓腔发育基本正常

-股骨前倾角变小

-髋臼内疤痕增生

-常有假臼形成，且有完整的假髋臼帽（创伤后血肿+应力刺激产生异位骨化？）

髋关节高脱位治疗

（一）治疗目标

初期目标：恢复正常解剖中心，实现安全复位。

中期目标：平衡双下肢长度，恢复正常步态。

远期目标：假体的长期生存。

（二）Crowe IV型DDH的股骨侧解剖特点

股骨异常：

-股骨头扁平或变小、股骨颈短

-股骨前倾大或外翻

-大转子向后移位；

-股骨髓腔异常：

通常直而窄（前后径>左右径）
锥形，峡部细小

-股骨高位脱位，复位困难。

（三）高脱位DDH继发的解剖异常

1）关节囊：

增厚、拉长、异位粘连（漏斗状肥厚的关节囊）；

2）臀部肌肉：

肌肉组织短缩、外展肌横向走形，功能不良；

3）髂腰肌腱肥厚拉长；

4）神经血管：

-坐骨神经随梨状肌上移短缩；

-股神经向外上方移位；

-股神经和股深动脉有牵拉损伤的风险。

（四）治疗策略

1.术前评估：

-临床表现：疼痛、畸形（单侧高脱，美观？）

-肢体不等长

-严重的破行

-腰痛：腰椎侧/前凸

-膝关节疼痛：膝外翻，股骨发育畸形

-既往手术史（手术切口，有无内固定残留）

-评估下肢神经

-注意患者的身材（尤其是太矮对假体选择影响比较大）

-外展肌功能

-肢体不等长的测量，肢体长度差异的来源

-下肢绝对长度的差异

-脊柱源性的差异

A.肢体不等长测量

B.脊柱

C.骨盆矢状面失平衡对THA影响

D.脊柱Bending位

E.精准三维CT

-CT评估

-髋臼骨量：

大小
深浅
骨赘

-股骨侧

-股骨前倾角

-偏心距

-肢体长度

-髓腔形态

-髓腔直径

F.外展肌评估

表面肌电图检查臀中肌收缩

2.手术策略：股骨侧

假体选择：Tri-lock ，S-Rom，Wagner

截骨与否：粗隆下截骨&股骨近段截骨需要考虑

-脱位高度

-股骨髓腔形态

-假体选择

-软组织松解

1）股骨侧技术要点：

-非短缩截骨技术

-调整前倾角技术

-截骨技术（粗隆部、粗隆下）

-肢体延长的问题

A.非短缩截骨技术

-股骨颈截骨，减少股骨距保留长度

-适当上移髋关节旋转中心

-Wagner Cone 股骨柄

-屈髋屈膝位

-解剖不等长与功能不等长基本接近

B.下肢延长的问题

-延长多少是安全的

-目前没有相关的指南肢体延长超过4cm可能损伤坐骨神经

-术后适度屈髋屈膝，松弛神经

-重视软组织松解：

软组织松解：

-关节囊切除

-关节周围瘢痕清理

-臀中肌松解

-阔筋膜张肌及髂胫束松解

-髂腰肌止点切断

-股直肌止点切断

C.何时需要截骨？怎么截？

1）短缩截骨指征：

-旋转中心下移：下移高度>2cm

-下肢延长大于4cm

-患肢绝对长度大于对侧肢体

-复位困难，神经血管损伤风险高

-股骨近端畸形

2)股骨侧截骨技术

A.粗隆部截骨

B.大转子滑移截骨

DDH 臀中肌挛缩，可以通过将股骨大转子下移，重建髋外展功能。

C.粗隆下截骨

截骨端形状：

-横形

-斜形

-台阶状截骨

-V形截骨

-W形截骨

固定：

-骨板固定

-钢板固定

-钢缆捆绑

（Li XG, Pan WM Double Chevron Subtrochanteric Shortening Derotational Osteotomy in Cementless Total Hip Arthroplasty for Crowe Type IV Congenital Dislocation of the Hip. JOA）

3.手术方案：左人工全髋关节置换术+股骨短缩截骨

髋臼：真臼重建+自体骨股头重建髋臼骨缺损

股骨：采用Wagner Cone 股骨柄+转子下横行截骨（3cm）

1）体位像

2）手术过程（陷阱、技巧、注意要点等）

①剥离外旋肌群

②股骨颈截骨，取出骨股头

③沿着肥厚的关节囊寻找真臼，并切除后外侧关节囊

④自体股骨头重建髋臼骨缺损

⑤股骨侧短缩截骨-转子下横行截骨

⑥股骨扩髓

⑦股骨假体置入+复位

⑧稳定性测试

3）陷阱：

A.术中骨折

原因：

-骨质疏松

-骨质结构异常

-医源性

类型：

-转子部骨折

-股骨干骨折

-股骨干穿孔

B.脱位

1）后脱位：多见

-髋臼中间位放置，股骨前倾未矫正

2）前脱位：少见

原因：

DDH本身发育因素，骨盆前倾，股骨前倾角度增大
术中未注意到术后，骨盆旋前减小后可发生髋臼前倾不足、前方覆盖不足

C.神经损伤：

-坐骨神经

-股神经

-腓总神经

-臀上神经

-闭孔神经

原因：

双下肢不等长，肢体延长过度造成损伤；
直接或间接的机械损伤，尤其是显露髋臼时拉钩放置；
转子侧方：

-截骨损伤

4）术后x片

5）术后康复计划

A.术后患肢保持屈髋屈膝位，即可开始股四头肌等长收缩，踝关节背伸跖屈训练；

B.不引起患肢感觉异常情况下逐步伸直髋、膝关节；

C.术后7d扶拐患肢部分负重下床活动；

D.3个月内逐步从部分负重到完全负重。

小结

1.详细充分的术前计划和准备；

2.重视软组织松解；

3.真臼重建，重建良好的旋转中心；

4.转子下横行截骨，应用组配式假体，是较为实用的手术技术。

术中陷阱如何科学防范？在手术过程中需要掌握哪些技巧要点？如何更好的掌握联合前倾角技术？更多精彩详细的内容介绍在好医术app观看本期案例课《成人CROWE IV型髋臼发育不良人工关节置换股骨侧处理要点》视频课程。

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来源：本文为好医术作者原创整理自童培建主任案例课课件，未经授权禁止转载！

作者介绍：

髋关节脱位快速诊治的关键技巧，此文必看！

童培建

浙江中医药大学附属第一医院

医学博士、二级主任医师、教授、博士生导师，国家中管局重点学科、重点专科“中医骨伤科学”学科带头人，浙江省有突出贡献中青年专家，浙江省医学领军人才培养对象，浙江省科技创新团队中西医结合骨关节病研究首席科学家。现任中国中西医结合学会骨伤分会副主任委员兼关节专业委员会主任委员，中国中西医结合学会骨伤分会副主任委员兼关节专业委员会主任委员，中国中西医结合学会骨伤分会副主任委员兼关节专业委员会主任委员，浙江中西医结合骨伤分会主任委员等，并担任《JOA中文版杂志》和《JBJS中文版杂志》等杂志的副主编或编委。1982年始从事骨伤科的临床工作，先后赴美国、德国等地学习先进技术，率先提出股骨头坏死从肾论治理论，擅长微创髋膝关节置换、特殊类型关节置换（强直性脊柱炎、血友病等）、干细胞介入治疗股骨头坏死等。获省政府一等奖在内的科技进步奖10项，省医学科技进步奖12项。国内外发表论文260篇（其中以第一或通讯作者发表SCI论文35篇），主编及副主编专著12部。年完成各类手术达600台以上，门诊人次4000人以上。

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