胸椎间盘突出症（TDH）多见于40-50岁左右成年人，其发病率最高，通常男性多于女性。虽然已有TDH累及各个部位的病例报道，但是其中75%发生在T8以下，由于较大的脊柱活动度和较弱的后纵韧带，则以T11-T12最多见。TDH的手术治疗后出现了重度或进行性脊髓病以及持续性轴向背痛与顽固性神经根病变。
手术部位的界定
确定手术切除的确切部位是极为重要的；然而，在胸外科椎间盘定位失误是一个常见的问题。透视经常通过计数骨结构，如肋骨或椎体以确定脊椎部位。然而，脊椎计数往往限制了局部解剖学个体差异，皮下脂肪的数量以及低能见度，尤其是在高位胸椎处。我们提出了各种术前评分策略（表1），但它们均未出现明显的整体改善以实现广泛应用。Rosahl等人报道了一种术前置入影像皮肤标记物于局部脊柱病变的应用技术。然而，该技术可能会受到显著地定位误差，因为患者皮肤和下层皮下组织可能在手术定位过程中发生戏剧性移位或折叠。Paolini等人报道了一种定位技术，即应用亚甲蓝染料经皮注射至相关棘突周围的组织，但是这对前路手术技术是不可行的。在手术视野显露之前，该染料可以极大地分布于1个棘突以上。Hsu等人报道了关于胸椎术中定位的术前椎体成形术的效用。虽然接合剂的位置没有围手术期或术后并发症，但是此手术可能会引起肺部脂肪或接合剂堵塞等并发症。Binning和Schmidt报道了椎弓根骨膜处X线不能透过的征象的术前位置。局部麻醉下通过针线展开一根4×2mm的电解可脱性弹簧圈，然后再取出针。Sammon等人报道了采用弹性钩线标记插入CT引导下的软组织。弹性钩线标记最初是为乳腺病变的定位所报道的。去手术室前在局部麻醉下进行此手术。Thambiraj和Quraishi术中进行了经皮放置克氏针到一个“固定点”，如影像引导下的相关椎弓根。克氏针在手术结束时除去。
表1 胸椎手术部位界定方法的概述
手术方法
目前已有各种手术入路的报道，可抵达此类在解剖学上具有挑战性的病变，包括经胸（反式胸骨，经胸膜和胸膜腔后）入路，肋骨横突切除术或外侧腔外入路，经椎弓根或经小关节-椎弓根入路法，以及胸腔镜下显微椎间盘切除术（表2）。选择手术入路时，最重要的目标是尽量减少已受损的胸椎脊髓的手术处理。当出现中央型椎间盘突出时，最好使用前外侧入路：胸腔镜术或胸廓切开术。后外侧入路适用于不越过中线的旁中央或外侧椎间盘突出。
表2 胸椎间盘突出症（TDH）的手术方法
最近，前外侧胸膜腔后入路已得到普及。该入路提供了最短且直接的距离抵达胸椎，胸膜保持完好无损。正因为胸膜的完整性得以保留，所以没必要进行常规胸腔闭式引流。尽管双腔、单肺插管法在经胸腔开胸术和胸腔镜术时是必要的，但是胸膜腔后入路术无需肺部排气。与传统入路相比，该入路采取较小的切口以及较少的回缩，这样可能会减轻术后疼痛和肺部相关的并发症。
最近，双侧小关节切除术亦已有报道。采用双边椎间盘后外侧入路提供了前硬膜囊和环形物间较大的视野空间，允许从附着的间盘材料和相连的腹侧神经上分离突出的髓核，确保彻底减压。此外，同时出现的畸形可以通过增加椎间间隔物和后路节段性固定器进行矫正。
微创手术
胸腔镜下椎间盘切除术
胸腔镜下椎间盘切除术的并发症与胸廓切开术相关，包括多达50%的患者开胸后疼痛，30%的患者术后伴有持续性疼痛4到5年，阻碍了胸腔镜技术的发展。胸腔镜检查主要缺点是陡峭的学习曲线。此外，采用胸腔镜下入路修复硬膜撕裂较困难。Anand和Regan对100例采用胸腔镜术治疗TDH的临床结果进行了前瞻性研究。2年随访期后，整体长期的满意率为84%，临床成功率为70%。并发症的发生率为21%，其中均为围手术期，未成年人，并已无大碍。Oskouian和Johnson报道了46例采用胸腔镜术治疗TDH后的临床结果。在脊髓病患者中出现了2例 Frankel等级患者术后症状改善。75%的神经根疼痛得到改善，但1例患者术后恶化。Quint等人对采用胸腔镜术治疗单一水平症状性TDH的167例患者进行前瞻性研究。报道称：79%的患者表现疼痛优秀或良好的预后，2年随访时80%的患者表现运动功能优秀或良好的预后。总并发症的发生率为15.6%。Wait等人报道了121例采用胸腔镜辅助手术治疗TDH的临床结果，其与一个无与伦比的开胸术队列进行比较。患者满意度很高（97%）。与接受胸廓切开术患者相比，接受胸腔镜切除术的患者具有较少的入路相关的发病率。
传统经胸/经胸腔外入路椎间盘切除微创术
近来，使用管状牵开器行前外侧入路小切口治疗TDH已被作为内窥镜和开放手术之间的第三选择。手术进入在肋骨和医生直接视线间的空隙中的胸腔，为TDH治疗制造了一个广泛的手术视野。如果采用胸膜腔后入路术，那么无需采用单肺插管或胸管法。Cerillo等人报道了23例采用胸膜腔后显微手术治疗TDH的病例。该术式无需肋骨去除，其中20例患者结果非常令人满意，所有症状完全消失。Kasliwal和Deutsch报道了7例采用该方法的中央型TDH患者，其疗效满意。无手术入路相关的并发症。Nacar等人报道了33例经外侧入路行椎间盘切除术与内固定融合术的TDH患者。术后患者均无神经功能退化。其中23例患者表现脊髓病变，21例患者（91%）的术后症状改善。6例（18.1%）出现了围手术期并发症，所有患者均无大碍。Uribe等人报道了使用这种技术的大规模多中心系列（60例）的临床结果。80% 的患者症状得到缓解或改善，15%的患者预后良好或一般，5%的患者预后较差；出现了6.7%的主要并发症的发生率且无截瘫或死亡。
胸椎后路显微镜下椎间盘切除术
后路微创手术（MIS）治疗可以降低肌肉解剖所致的发病率。Chi等人报道了7例显微镜下采用管状牵开器经椎弓根间盘切除的临床结果。他们比较了一组后外侧切开术病例的临床结果。在术后缓解早期，MIS术式得到了较好且改良的Prolo评分。Khoo等人对13例脊髓病和非钙化间盘患者行显微镜下小切口外腔入路手术。这些患者还可以通过管状牵开器行椎间融合术。与传统经胸切开术治疗的人群相比，MIS术式得到了更高的临床评分。Regev等人报道了12例行椎间孔镜下髓核摘除的患者。报道的所有患者神经系统症状缓解并且行走能力提高。背痛平均VAS得分从4.5改善到2。在2例运动无力患者中，美国脊髓损伤协会评分由D级提升到E级。
胸椎后路内窥镜下椎间盘切除术
很多研究报告采用后路内窥镜下椎间盘切除。Perez-Cruet等人报道了7例行胸椎后路内窥镜下椎间盘切除术（TMED）的TDH患者。根据改良的Prolo评分，发现了5例患者预后优，1例预后良好，以及1例预后一般。无一病例需转变为开放术。住院时间短，无并发症发生。Lidar等人还报道了10例采用外腔入路行TMED的脊髓病患者。所有患者的住院天数为一个晚上，且无并发症发生。所有患者均恢复出院后4个星期内工作。Choi等人报道了14例行TMED的患者。背痛平均VAS得分从6.5改善到3.0以及腿痛从5.8改善至2.5，平均ODI得分也由术前的58.1改善到最后随访的24.5。无病例转换为开放术。Smith等人报道了16例TMED患者的临床结果。目前尚无并发症，无病例转换为开放术。平均住院时间为21小时。在2年的随访中，13例患者表现预后优或良好，1例预后一般，2例预后较差。
钙化型和/或巨型TDH
大体积且钙化型椎间盘突出大大增加了手术难度。当切除钙化型TDH时，尤其是硬膜内病变，术中脊髓液渗漏导致行胸腔镜术较难。Gille等人报道了18例行胸腔镜术治疗刚硬型TDH患者的临床分析，3例（17%）患者表现硬膜内病变，以及8例（44%）附着于硬膜。在上述11例患者中，第7例患者表现硬脊膜撕裂。4例硬脊膜撕裂患者需行中转开胸术，手术翻修，或两者都要。在最后4例患者中，成功地防止了TDH的附着部位到硬脑膜区域的硬脊膜撕裂。笔者建议保留与硬脑膜接触的TDH的薄外壳。Bartels和Peul报道，作为胸腔镜切除钙化型TDH，经胸小入路治疗钙化型TDH具有相同的临床结果，以及经胸小入路技术令人满意。Ayhan等人对27例脊髓病患者进行了位于中央钙化型TDH的经胸手术治疗。在大约90%的病例中，脊髓病患者表现出稳定或好转的情形。3例患者表现硬脊膜撕裂。
“巨型TDH”这个词最近已由Hott等人定义为“在术前计算机断层扫描（CT）-脊髓造影术，磁共振成像（MRI），或两者的基础上，椎管占40%以上。”与小型及中型TDH相比，巨型TDH具有较严重的神经功能缺损和更糟糕的功能性康复。巨型TDH往往是密集型钙化且倾向于侵蚀，并浸入硬膜。在Hott等人的研究中，70%的巨型TDH经硬膜且出现于50%的病例中，钙化型椎间盘侵入硬膜内间隙，后面无任何硬膜的残余物留下。Hott等人建议开胸手术，而不行胸腔镜术治疗位于中线的巨型TDH。Barbanera等人对7例巨型TDH患者进行经胸手术（表3）。美国脊髓损伤协会等级评分5例患者改善，1例较稳定（无等级变化），1例严重恶化。Moran等人报道了17例使用小切口经胸膜腔后入路治疗巨型TDH成功的临床预后。患者无神经功能恶化。Russo等人报道了7例巨型TDH患者，其成功地采用前路微血管减压术并且未使用内固定法。赵等人报道了不伴有硬膜撕裂或脊髓液渗漏的巨型钙化性TDH使用经胸减压及节段性植骨内固定融合被成功切除的案例。报道称所有患者症状改善。在这些研究的基础上，经胸或小切口经胸椎间盘切除可更好地显示为巨型和/或钙化型TDH。相比之下，Yamasaki等人报道了11例脊髓病患者的满意疗效，即采用双侧小关节切除合并胸椎后路椎间融合治疗巨型TDH。可见1例患者脊髓液渗漏。
表3 手术治疗巨型胸椎间盘突出症的综述研究报道
多部位病变
多部位TDH远比单一部位的疾病罕见。多部位TDH的诊断和治疗具有一定的挑战性，因为神经系统研究发现：该病本身是不足以确定其胸椎间盘髓核突出引起的症状。此外，多部位TDH患者表现类似单一病灶患者的症状：疼痛，神经根压迫，或脊髓病。因此，此类病例中每个部位的TDH可能需要进行手术治疗。Ohnishi等人报道了12例多部位TDH患者通过经胸入路行前路减压术与融合术后的临床疗效。日本骨科学会评分显著改善，术后平均治愈率为44.8%±24.5%。Arnold等人报道了一个对15例多部位外侧TDH患者采用改良性经小关节入路疗法的系列报道。13例患者表现2级突出症以及2例患者表现3级病变。所有患者的椎间盘突出均成功地切除，并且预后良好以及出现的并发症最少。由于脊柱后凸和不稳定性的潜在风险，则对3级病变患者行后路内固定融合术以稳定病情。Oppenlander等人报道了56例多部位水平TDH患者手术治疗的临床结果，同时与单一部位水平TDH患者的临床结果进行比较。手术入路是由间盘的大小，稳定性以及部位所决定的。与需单一部位水平TDH减压的患者相比，需多部位水平TDH手术治疗的患者往往更易出现脊髓型多发硬化，并且他们往往更需要进行减压开胸术。脊髓病和神经根压迫的治愈率2组之间相似。
融合术的必要条件
胸椎间盘切除后融合仍存在一定的争议。当我们测定胸椎的稳定性时对存在的几个因素必须要进行评估。胸椎稳定性是由椎骨、间盘、肋骨、胸骨的相互作用来决定的。此外，骨质的特性，脊柱后凸角度以及侧凸曲线的存在与否对椎间盘切除术后的脊柱稳定性产生了一定的影响，即使评价脊柱稳定性没有单一水平的全面或完整的入路方法。在无先前畸形、骨质疏松症、或脊柱后凸时，对于任意前路或后路减压术中的脊柱不稳定性症状的出现较罕见。然而，在胸椎间盘切除术期间椎间融合可能对广泛切除椎体（椎体切除）、间盘，或者两者的患者是必要的。多部位颈椎间盘切除术患者，以及胸腰部椎间盘切除术患者，或者休门氏病变患者可能需要采用融合术。胸椎疼痛显著的患者也可能需要进行融合。目前，根据外科医生的经验和判断可最终确定手术的治疗方案。
经胸椎间盘切除术通常包括切除患侧肋骨头、患侧椎弓根、以及毗邻椎盘间隙的后路椎体。然而，基于经胸椎间盘切除术的实验尸体模型未植骨，“标准”胸椎间盘切除术后移动节段无肉眼不稳定性可见。Anand和Regan报道了行融合术的患者以及经胸椎间盘切除后未进行融合的患者的临床结果，并指出这两组患者功能性预后之间的差异不大。Krauss等人报道了18例经胸椎间盘切除且未融合的连续性患者的临床结果。在手术水平上，报道的患者无一出现轴向脊椎疼痛发作或发展型节段性脊柱后凸或侧弯等症状。Quint等人在1.8%的患者经胸腔镜椎间盘切除后发现了术后不稳定的症状（3/167），并得出了结论：胸椎间盘切除后融合是不必要的，除非需要广泛的骨切除或多部位椎间盘切除术。Wait等人报道了14例经胸腔镜下髓核摘除和需内固定融合的患者（10.1%）。融合指征均在2个或多个相邻的部位进行处理（7例）或有效性椎体切除需要安全地移除TDH（7例）。
手术治疗巨型TDH可能需要更广泛的椎体切除。赵等人报道了15例经胸减压术联合重建，融合以及固定术的钙化性巨型TDH患者。相比之下，Moran等人报道了17例巨型TDH患者成功治疗的案例，该病例未进行广泛的椎体切除和融合处理，而是采用小切口经胸膜腔后入路的方法。Russo等人报道称：对巨型TDH行显微外科减压未行内固定似乎并没有引起椎体塌陷或脊柱排列不齐。基于这些临床结果，即使是巨型TDH的治疗也可能没有采用广泛的椎体切除和融合处理。对于采用后入路法时，在经小关节椎弓根入路治疗中，小关节的外侧面需保留，以避免胸椎的不稳定性。
本文来源：骨学周讯
编 译：余娟、王露黔
