肩胛骨骨折多由高能量直接暴力导致，虽发生率较低，约占所有骨折的1%，上肢骨折的3-5%，但近90%存在合并伤。肩胛骨骨折边缘骨质明显增厚，肩胛冈加强肩胛骨硬度；肩胛胸壁活动，缓冲暴力，周围丰厚的肌肉常合并严重的胸腹部损伤，容易漏诊。今天重点为大家详细讲解相关解剖、分型、手术入路及内固定，值得学习借鉴！
（一）基本概述
1.解剖
三角形扁骨，位于胸廓后外上
为上肢活动提供稳定的平台
协助肩关节完成上举运动
肩胛骨位于第2～7肋骨间，下角位于第7～8肋骨间；内缘与脊柱夹角约3°，与冠状面成30-40°角。
2.应用解剖
肩胛骨周围肌肉：
斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、前锯肌、胸小肌。
肩胛骨—胸壁连接：不具关节结构，协助肩关节完成活动，应视为肩关节的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙。
3.肩胛骨运动
1）向上旋转运动：斜方肌中部纤维，稳定肩胛骨的作用。当肩关节外展45°时，前锯肌向外侧牵拉肩胛骨下角，斜方肌上部纤维向上牵拉肩胛骨外侧角，斜方肌下部纤维通过肩胛冈内侧止点向下牵拉肩胛骨，完成向上旋转运动。
2）向下旋转运动：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牵拉肩胛骨内缘，及胸小肌、胸大肌下部纤维和背阔肌向下牵拉肩胛骨来完成的。
3）肩胛骨的前伸运动：由远离脊柱的向前运动、矢状面上的前倾及内旋组成，主要由前锯肌和胸小肌完成。
4）肩胛骨的回缩运动：是由靠近脊柱的向后运动、矢状面上的后倾及外旋组成，主要由斜方肌中部纤维和菱形肌完成。
肩胛骨的回缩
在肩关节上举30°时，活动发生在盂肱关节；在上举90°活动中，盂肱关节运动与肩胛骨运动为2：1。
在上举过程中，肩胛骨旋转，避免发生肩峰下撞击。
斜方肌麻痹
不能悬吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，并移向外侧，肩胛骨下角转向外下，在肩胛骨平面上肢上举、外展不能超过90°，患者耸肩障碍。前曲上举、外展上举受限，耸肩障碍。
前锯肌麻痹
肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前摆动，上肢上举不能超过90°，当上肢做推压动作时，肩胛骨向侧后方翘起，呈翼状肩胛。上举不超过120°，疼痛。
（二）分型
1.肩胛骨骨折Ada-Miller分型按解剖部位分：
Ⅰ 型（肩胛骨突骨折：
Ⅱ 型（肩胛颈骨折）：
Ⅲ 型（肩胛盂窝骨折）
Ⅳ 型（肩胛体部骨折）
2.Miller分型特点为分型依据肩胛骨形态：
I 型为肩胛骨突起部骨折
II 型为肩胛颈部骨折
III 型为关节内骨折
IV 型为体部骨折
3.Hardegger 分型根据骨折部位：
肩胛骨体部骨折
肩胛盂边缘骨折
肩胛盂窝处骨折
肩胛骨解剖颈骨折
外科颈骨折
肩峰骨折
喙突骨折
肩胛冈骨折
4.肩胛骨骨折OTA分类
1）A型（关节外骨折）
A1：肩峰
A2：体部
A3：复合型
2）B型（关节内骨折）
B1：嵌插型
B2：非嵌插型
B3：混合型
5.Acromial fracture（肩峰骨折- Kuhn分型）
ⅠA：肩峰尖部撕脱性骨折；
ⅠB：肩峰无移位骨折；
Ⅱ：肩峰骨折移位，但肩峰下间隙未变窄；
Ⅲ：肩峰骨折移位，肩峰下间隙变窄。
6.Coracoid fracture（喙突骨折—Ogawa分型）
Ⅰ 型-骨折位于喙锁韧带后方，常伴有肩锁关节脱位，常需手术治疗
Ⅱ 型-骨折位于喙锁韧带前方
注意是否合并肩胛上神经损伤
肩胛上神经
7.Glenoid Neck Fractures（肩胛骨颈部骨折—Goss分型）
解剖颈骨折，
外科颈骨折；
骨折位于盂颈下缘沿肩胛冈下缘延伸到肩胛骨内侧，肩胛盂保留完整。
8.Intraarticular Glenoid Fractures（肩胛骨关节盂骨折Ideberg分型）
I型: 关节盂缘骨折 Ia:前方 Ib:后方
II型：外力通过肱骨头，斜向内下方撞击盂窝，造成自盂窝至肩胛体的外缘骨折。形成盂窝下半骨折块移位 IIa:横行骨折 IIb:斜行骨折
III型: 外力通过肱骨头，斜向内下方撞击盂窝，造成自盂窝外上部分骨折。骨折块可包括盂内上部关节面和喙突，骨折块向内上方移位，常合并有肩峰、锁骨骨折或肩锁关节脱位。
IV型：肱骨头撞击盂窝中央，骨折线横行通过盂窝，并通过肩胛骨体部至达肩胛骨内缘。肩胛骨连同盂窝横向分裂为二，上方骨折块小，下方骨折块大。
V型：II、Ⅲ、IV型骨折的组合损伤。Va: II+IV，Vb: Ⅲ+IV，Vc: II+Ⅲ+IV
8.AO分型根据骨折与肩盂的位置及稳定性分类
稳定的关节外骨折
不稳定的关节外骨折
关节内骨折
（三）手术指征
肩胛盂骨折：骨折移位＞5 mm，关节面台阶＞3 mm，1/4前缘或1/3后缘的关节盂骨折，关节盂骨折导致肱骨头半脱位，骨折移位过大可能导致骨不连。
肩胛骨突起部位骨折：骨折移位≥10 mm，骨折压迫神经血管束，骨折伴韧带损伤，影响肩关节活动，伴需手术的同侧肩胛骨骨折。
肩胛骨颈部骨折：移位≥10 mm，成角＞40°，盂极角＜20°。
体部骨折：骨折片严重移位突破关节囊，影响关节活动。
（四）手术入路及手术技巧
肩胛骨骨折的复杂类型使得其手术入路也较为多样性，不同手术入路各有其优缺点及副损伤, 适用于不同部位的骨折, 在选择时应根据骨折的类型来选择。
在进行手术入路的选择时通常应该遵循以下几个原则：
就近原则：即在最靠近损伤的部位或需要暴露的部位切口进行手术；
微创原则：尽可能减少对肩胛骨重要动脉及稳定结构的破坏；
熟悉原则：以对肩胛骨解剖的熟悉程度及习惯选择入路。
常规入路：
前方入路
后方入路
上方入路及联合入路
1.前方入路
1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）
适应症：关节盂前缘、累及上部关节盂的喙突骨折、Ⅲ 型关节盂骨折。
体位及术前准备：全麻，沙滩椅位，伤侧肩下垫毛巾卷使患肩推向前方，C形臂术中辅助透视。
切口：肩关节前方入路有两种切口
前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆；
腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm， 向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。
神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。
注意事项：
腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。
肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。
显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。
2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）
适应症：肩锁关节周围的骨折脱位合并喙突骨折、上肩胛盂骨折等。
体位及术前准备：同前。
切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。
3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）
适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。
体位及术前准备：同前。
切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。
4）单纯喙突骨折的前侧微创入路
切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维。
2.后方入路
1）后方入路（Judet入路）
适应症：关节盂后缘、关节盂颈部和关节盂其余部位骨折。
体位：侧卧位，上肢置于托盘上，或消毒置于台上。
切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角
神经界面：
小圆肌（腋神经支配）；
冈下肌（肩胛上神经支配）之间。
注意事项：
牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）；
在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）。
2）简化的后方入路（King入路）
适应症：同前。
体位：俯卧位或侧卧位。
切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。
神经界面：小圆肌（腋神经支配）和冈下肌（肩胛上神经支配）之间进入。
简化的肩关节后方入路（King，Brodsky）
3.上方入路
1）单纯肩峰骨折的上方入路
沿肩峰作切口，骨膜下剥离显露肩峰上侧面，直视下解剖复位骨折
近端骨折：3.5mm重建钢板固定
远端骨折：张力带固定
肩峰上方入路
肩峰骨折Ⅲ型
2）肩胛骨上方入路
适应症：肩胛盂上缘骨折。
切口：皮肤切口位于锁骨与肩胛骨正中，劈开斜方肌纤维，根据骨折块的位置将冈上肌向前或后牵开。
注意事项：仔细辨认肩胛上切迹，不要损伤肩胛上神经。
4.联合入路
前后联合入路：关节盂前缘骨折合并肩胛颈、肩胛骨体部骨折。
肩上方联合后侧入路：盂窝骨折伴盂上方有难以复位的骨折。
前后上路联合：复杂骨折。
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其他联合入路。
附：经典judet入路7字切口
暴露充分，但损伤较大，可显露冈下肌、小圆、大圆、三角肌。
从肌肉间隙中进行分离进行骨折复位。
复位时需要注意骨折块的移位一般都由肌肉牵拉导致。
用克氏针或小的复位钳分别进行固定，注意三边孔和四边孔的解剖部位，需要注意肩胛上神经与动静脉。
然后进行重建钢板的固定，沿着肩胛冈和内外侧棘进行钢板的固定即可。
另外对于单纯外侧，盂下型的肩胛骨骨折
可采用改良的后侧brodsky入路，仅用一个直切口，走冈下肌和小圆肌之间的间隙即可。
同样的复位和固定，相对损伤较小。
需要注意，肩胛骨由于周围都是肌肉夹板，关闭切口时，需要把附近的肌肉起点和止点都缝在肩胛骨上，以免造成空腔，恢复其本身的功能。
病例：
采用judet入路
电刀小心分离，由内向外
到肩袖处先用手钝性分离，然后小心切开，走肌间隙
如果实在需要暴露时，可部分切断，需要进行标记，术后重建
沿肩胛骨的骨板小心的剥离肌肉，进行显露
暴露骨折，复位骨折
拟行钢板内固定
先行普通螺钉进行加压，压住外侧钢板，然后进行锁钉固定
然后进行内侧的骨块固定
完成固定后，活动肩关节，确认螺钉没有进入关节
严密缝合肌肉夹板
术后
来源：本文为好医术作者综合整理，部分内容参考自李连欣老师、彭烨老师课件，仅用于学习交流，转载请标注来源！
