心力衰竭治疗的重心演变
心力衰竭治疗历史变迁，是从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂，现代观点认为“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础。
心力衰竭发生发展的基础是心室重塑：
在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；
神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；
后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环。
心率管理的重要性
心率增快参与心血管事件链所有环节：
心率在HFrEF疾病进展中扮演重要角色
心率加快是心衰患者预后不良的独立危险因素
心率持续增快导致心衰症状加重及远期预后不良
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CHARM研究分析认为，60bpm为最佳心率 静息心率水平与心力衰竭预后显著相关
心衰的优化管理--心率管理
2018中国心衰指南——慢性心衰的治疗流程
1. 2018中国心衰指南——β受体阻滞剂的使用
❐适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)
❐使用方法
•小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量
•尽早使用，不能等到其它方法无效才用
•2-3月后出现疗效，不良反应发生在早期
•突然停药会导致病情恶化
❐不良反应
•心衰恶化
•心动过缓和房室传导阻滞
•低血压
β阻滞剂对心衰有益的“生物学效应”
➙初期对心衰明显抑制作用、 LVEF↓
➙ ＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑
➙ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构
➙ 急性药理作用与长期作用截然不同
β阻滞剂推荐的剂量和方法
应用原则：小剂量开始，逐渐增加、必须最大耐受量或最大耐受剂量
2. 2018中国心衰指南——伊伐布雷定的使用
❐适应症：NYHA心功能II ~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
(1)已使用 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(IIa，B)；
(2)心率≥70次/min，对β受体阻芾剂禁忌或不能耐受者(Ila，C)
❐使用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后,根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。
1）窦房结If电流：心率的决定因素
2）f 通道特点
存在于窦房结细胞
电压门控，为超极化所激活
净内向电流（Na+内流 >> K+外流）
调节窦房结细胞动作电位4期除极斜率，从而决定窦性心率
伊伐布雷定是其特异性的阻滞剂
3）伊伐布雷特异性作用于开放的f通道安全阀作用
伊伐布雷定进入开放的f通道孔洞，与通道内部的结合位点结合
在心率快时（f通道开放增加）发挥更大的疗效
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在心率减慢时（如55~60bpm）， f通道大量关闭，伊伐布雷定无法进入孔洞，无法发挥作用
4）伊伐布雷定治疗心衰机制探索（独立于心率减慢以外）
杨萍教授重点介绍了相关研究，表明心率增快会导致心衰患者心肌收缩力下降，有实验表明减慢心率可以逆转心衰大鼠左心室重构，并改善左室功能，综合几项研究表明减慢心率可改善左室功能、改善动脉顺应性，显著优化左室重构相关能耗指标，减少能量消耗，维持心肌收缩力。
SHIFT研究发现ICM心衰患者心室HCN2/4 mRNA及蛋白表达增高，伊伐布雷定可减慢心率改善动脉顺应性，并延长舒张期、增加冠脉灌注：
1、伊伐布雷定对心脏和对心脏、循环系统，甚至心脏传导系统除窦房结以外的其他组分均无影响；
2、减慢心率的同时，对心衰患者的血流动力学状态和血压均无不良影响，也不会加重心衰和诱发失代偿；
3、不影响其他抗心衰药物ACEI、ARB、螺内酯的应用，同样也不影响B-B的应用；
4、两者联合可以发挥协同作用，SHIFT试验在优化抗心衰治疗的基础上，可降低心血管死亡和心衰再住院复合终点的发生率。
3. 2018中国心衰诊断与治疗指南——关于洋地黄类药物的使用
❐ARISTOTLE研究显示：
•无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐
❐专家们反复讨论：
•我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐
对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍•持续有症状的HFrEF患者可考虑使用
•使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml
合并房颤快速心室率强心苷类药物的使用
4. 2018中国心衰诊断与治疗指南——加强心衰综合管理
❐定随访制度
•各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度
•多学科管理团队(专家、基层医师、护士、营养师、康复师等)
❐随访频率、方式及内容
•频率：出院后2周、其后每月1次(根据病情增加)
•方式：门诊、电话、微信、远程监控
•内容：评估、药物、心理、康复、营养等
❐患者教育及注册登记
•患者及家属教育：相关知识、生活方式、自我管理
•完成心衰随访数据录入
本文为心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会期间，吉林大学中日联谊医院杨萍教授报告《心力衰竭的优化管理之心率的管理》精华内容整理。
本文来源：心力衰竭网
杨萍教授
吉林大学中日联谊医院
主任医师，医学博士学位，博士生导师，现任吉林大学中日联谊医院心脏病治疗中心主任，内科学教研室副主任，心内科副主任。吉林省心脏电生理与起搏学会常务委员，吉林省医疗事故鉴定。1982年毕业于原白求恩医科大学医疗系，毕业后留校工作至今，一直从事心血管内科的临床，教学与科研工作。积累了较丰富的临床经验，擅长冠心病，心律失常，心力衰竭的诊断和治疗，对危重病人的抢救成功率较高。近年来从事冠心病及心律失常的介入治疗。主持各类研究课题9项，曾获吉林省科技进步一，二，三等奖各一项，吉林大学医学成果奖两项，发表科技论文50余篇。研究方向为动脉粥样硬化机制与充血性心力衰竭治疗。
