（二）创伤特点

骨筋膜室综合征10%~50%（后深、前侧间室）。

粉碎骨折或者多节段骨折多合并软组织损伤。

并发症多：愈合障碍、骨缺血坏死、骨髓炎等。

（三）手术指征

1.不稳定骨折，要求早期功能锻炼，减少并发症。

2.保守治疗失败，遗留畸形：

• ＞5° 内外翻

• ＞10° 前后向，尤其向后呈角

• ＞10° 旋转畸形，尤其内旋

• ＞1.5cm 短缩畸形

• 骨皮质接触＜50%

（四）手术治疗

• 髓内钉

• 钢板（内置、外置）

• 外固定架

• 联合

（1）髓内钉手术时机选择

• 早期无肿胀＜8h
  

• 5-14天后
  

注意：可能增加骨筋膜室综合征风险！！

髓内钉发展史：胫骨髓内钉技术是膝关节极度屈曲（120°-130°），由Gerhard Kuntscher在1940年首创。

几个焦点问题：

• 扩髓VS非扩髓及注意事项

• 髓内钉长度及直径选择

• 入针点确定/失误补救
  

• 长度/旋转/成角的判断

• 阻挡钉技术的应用

1.扩髓VS非扩髓：争议？

• 扩髓可以增加稳定性，骨折愈合
  

• 扩髓可能带来骨内膜损伤
  

• 热损伤的问题--降温/开放止血/速度慢

多中心RCT：扩髓不影响髓内钉固定胫骨干骨折的疗效

扩髓VS非扩髓

1）扩髓髓内钉--骨不连低；

2）延迟愈合、不愈合，感染，骨筋膜室综合征、膝前痛无明显差异；

3）不扩髓螺钉更容易变形和断裂，需要更换内置物，植骨率高；

4）对于开放性骨折，非扩髓的髓内钉可以降低感染率。

扩髓注意事项：（建议有限扩髓）

• 骨内膜血运破坏；
  

• 扩髓中热损伤问题--降温、开放止血带、扩髓速度；

• 多段骨折可能造成中间骨段旋转；

• 按号扩髓--跨号扩髓增加脂肪栓塞风险。
  

2.髓内钉直径/长度选择

• 小直径髓内钉对皮质骨血供破坏少；

• 小直径的髓内钉强度不够，交锁螺钉易疲劳断裂；
  

• 小直径髓内钉联合较粗（5mm）交锁螺钉效果好，螺钉直径增加25%，抗疲劳强度可增加25%-70%；
  

髓内钉长度选择：长度尽力长，但不要损伤关节（接近骨骺线）

3.入针点

膝关节正位你认识吗？

• 平行于平台关节面，平台前后缘重叠；
  

• 可清晰看到股骨外上髁突点，平台髁间嵴正对髁间窝；

• 胫骨近端与腓骨稍有重叠（接近1/6），髌骨位于滑车沟稍上方且位于中线或中线稍外侧。

下肢旋转对力线的影响

下肢旋转对入针点的影响

入针点错误补救

1）不改变入针点，变换钉子的角度及旋转，要求维持良好复位、锁钉后再撤除复位辅助工具。

2）重新建立正确的钉道：如果已经开口扩髓，将很困难，并损伤较大。

病例：有瑕疵

李，男性，21岁

术前X线片

左侧胫骨近段粉碎性骨折 AO 42B3a

手术过程：

近端锁定后发现胫骨力线内翻，去除近端锁定，阻挡钉辅助复位后重新锁定。

术后X线

拍片时下肢外观无明显内翻，但拍片时外旋及似乎下肢内翻畸形

术后15月随访

真实情况是：下肢无明显内翻，原因在于入针点轻度偏外，外旋位拍摄正位片。

4.长度、旋转畸形判断

1）长度：

• 健侧对比法（髓内钉、钢尺）
  

• 皮质对应法
  

• 腓骨比对法
  

2）旋转：

• 胫骨前嵴触摸法

• 侧位腓骨比对法

• 关节面比对法

5.阻挡钉的应用

1）作用：

• 辅助维持复位：利于导针/髓内钉按预计的轨道下行

• 最终固定，增加稳定性

个人做法：在钻入前，复位并矫枉过正，用4mm克氏针紧贴髓内钉钻入一单皮质+髓腔（对侧皮质不要穿透）；复位及锁钉结束后更换最终锁钉。预防钻头断裂！！

（2）远端锁定技术

稳定骨折、长钉，远端可以不锁定--不提倡

优点：

• 减少手术时间

• 出血

• 辐射

个人经验：透视少

1）直视法--可以直视下看到髓内钉压杆平台；

一般压杆不会偏移太远3-5mm，根据偏移方向决定最终定位孔位置。

2）瞄准架矫正辅助法--发生压杆错误时透视可以显示

3）体表定位+空心钻开孔法

缺点：受透视机及体位限制。

漏诊：

• 小腿中下段螺旋骨折注意后踝骨折

• 平台骨折

• 小腿骨间膜损伤

• 骨筋膜室综合征

病例：

王，女性，28岁

术前X线片

1）左侧胫骨中远段螺旋骨折

2）腓骨高位骨折

术前CT：

1）左侧胫骨中远段螺旋骨折

2）腓骨近端骨折

3）后踝骨折

诊断及分型：

左侧胫腓骨骨折/合并后踝骨折

AO：42A1/4f1B/43B1

手术过程：

• 先后踝闭合空心钉内固定
  

• 左侧髌下切口入路--胫骨闭合复位髓内钉内固定术
  

术后X线

骨折复位良好，下肢力线正常，内固定安放合适。

术后3月随访

骨折已经临床愈合，可正常工作。

（3）复杂多段骨折治疗

病例：

李，女，28岁

术前X线片

1）左胫骨中段多段骨折

2）腓骨骨折

术前CT

诊断及分型：

• 左侧胫腓骨骨折
  

• AO：42C2（多段骨折） 4F2Ac（腓骨干远端1/3简单骨折）
  

手术过程：

1）小腿内侧经皮锁定钢板辅助维持复位

2）左侧髌下切口入路--胫骨闭合复位髓内钉内固定术

术后外观及X线

手术微创，下肢力线、对位良好。

术后6月复查

骨折已经愈合，内固定在位。

多段复杂骨折小结：

• 软组织损伤可能较重，可能合并血管神经损伤，骨筋膜室综合征等；
  

• 术中极不稳定，难以很好的维持复位，易固定失误；
  

• 术中扩髓注意旋转、热损伤问题，尽力保留残存的外骨膜血运，不必追求用粗髓内钉；
  

• 为增加稳定性可以行多枚阻挡钉固定；

• 如复位非常困难，可小切口显露骨折端，纠正短缩、成角复位等，用锁定钢板（或牵引器）体外维持复位。
  

（4）髌下入路缺点

• 需膝关节极度屈曲，近端骨折易出现向前成角畸形以及内外翻畸形；
  

• 膝关节极度屈曲，透视困难；
  

  

• 髌下切口膝前疼痛发生率高（47%） 

  原因：多因素

  --关节内结构的损伤

  --隐神经分支损伤

  --股四头肌无力

  --脂肪垫纤维化

  --髌腱炎

  --髓内钉压力上升

  --尾端坚硬的突出

近端1/4胫骨骨折  应特别注意！！

并发症多：

• 维持复位困难
  

• 畸形愈合：外翻，前方成角，58%~84%

• 不愈合

• 需要再次翻修手术

（五）髌骨上方入路

（1）髌骨上方入路适应症：

• 胫骨干骺端骨折
  

• 髌下软组织条件差

• 膝关节屈曲活动差
  

• 低位髌骨
  

• 髌韧带钙化
  

• 伴神经血管损伤
  

• 皮瓣修复后最终治疗
  

• 特殊损伤--浮膝损伤
  

（2）髌骨上方入路技术

仰卧，膝关节屈曲10°-20°，闭合复位骨折，透视验证。

体表切口：髌骨近端3-5cm切口；

内部切口：纵行劈开股四头肌肌腱，或增加切开髌旁支持带，髌骨外侧半脱位。

套管放于髌骨后。

透视证实导针位置：

• 正位--外侧髁间中部

• 侧位--平台 前缘

注意保护髌股关节。髓内钉长度深度需透视决定，看不见！

利于术中良好的透视。

（3）髌上入路对半月板及软骨损伤风险

病例：

许，男性，47岁

术前X线片

1）左侧胫骨近端骨折，胫骨中段多碎片骨折

2）腓骨中上段骨折

术前CT

诊断及分型：

• 左侧胫腓骨骨折
  

• AO：41A3.3（多碎片骨折） 4F2Aa（腓骨干近段简单骨折）
  

手术过程：

1）小腿内侧经皮锁定钢板辅助复位

2）左侧髌上切口入路--胫骨闭合复位髓内钉内固定术

术后外观及X线

骨折对位、对线良好，内固定位置满意，创伤微小。

术后1月复查

下肢对线良好，内固定在位。

（4）文献中的髌上入路

来源：本文为好医术作者原创整理，原课件作者李岩、袁志老师，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！