当您研究孩子肘部的X光片时，请始终寻找：

髁上骨折，移位最小

髁突骨折

滑动的桡骨头骨骺

径向错位

内侧上髁的位置

肘关节骨折是儿童最常见的骨折。因为骨骼的解剖随着年龄段结构在发生变化，以及这些骨折中的一些不利的因素，使儿童在肘关节损伤后的评估变得可能很困难。

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动力学机制

过伸

肘关节的损伤可能是由于摔倒，手臂过度伸展或极度外翻造成的。上面的动图给我们演示了过度伸展是如何导致髁上骨折的。关节内积血将导致前脂肪垫向上移位而后脂肪向后移位。

极度外翻

另一个重要的骨折机制是肘部的极度外翻。正常的肘部已经有外翻定位。

当孩子摔倒在外侧的手臂上时，这会导致极度外翻。在侧面，这可导致桡骨的脱位或骨折，伴有或不涉及鹰嘴。当力对肱骨有更大的影响时，极端外翻会导致外侧髁骨折。在内侧，外翻力可导致内侧上髁的撕脱。有时内侧上髁被困在关节内。由于正常肘部的外翻位置，外上髁的撕脱将是罕见的。

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逻辑思考

当在创伤后观察肘部的X光片时，需要对X光片进行有条理的检查。

你应该问自己以下重要问题：

是否有关节积液的迹象？

在创伤之后，这几乎总是表明由于骨折（可见或隐匿）而出现关节内血肿。

骨之间是否正常对齐？

在儿童中，脱臼是经常发生的，并且可能非常细微。

骨化中心是否正常？

你正在寻找正常骨化中心的骨头，这个骨化中心是否处于正常位置。

特别注意径向骨骺和内上髁的位置（图）。

有细微的骨折吗？

儿童的一些骨折非常细小。

所以你需要熟悉这些骨折的典型图片。

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脂肪垫标志和关节积液：正常肘关节的侧位片，在肱骨远端腹侧可以看到脂肪垫。这是位于关节囊中的正常脂肪。背侧看不到脂肪垫，是因为后脂肪位于深部髁间窝内。

脂肪垫征fat pad sign，又称为帆船征Sailing sign、肘关节的间接骨折征(dilmann) 、八字征。

在正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后方脂肪垫被三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节侧位片上，当肘部发生损伤，于关节内积液 或出血，关节囊肿胀，前或／和后脂肪垫显影于照片上，称脂肪垫征阳性。当出现脂肪垫征阳性时，就提示我们必须仔细读片，以排除骨折的可能。

在肘关节损伤的x线征象中，出现关节肿胀，脂肪垫征阳性；正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变；侧位像髁部“x”形皮质断裂成角及局部骨小梁结构紊乱模糊等征象特点时，均应考虑有髁上轻微骨折的可能。

任何肘关节膨胀出血，炎症或创伤都会产生脂肪垫征阳性。如果儿童不存在阳性脂肪垫征阳性，则不太可能发生明显的关节内损伤。没有骨折迹象的可见脂肪垫征阳性，应视为隐匿性骨折。这些患者被视为具有2周夹板固定的非移位骨折。Skaggs等人在患有后脂肪垫阳性标志但没有可见骨折的患者中三周后X射线复查，他们发现75％的骨折迹象。他们得出结论，在创伤中，后脂肪垫的移位实际上是骨折存在的特征。然而，单独的前脂肪垫的移位可以由于最小的关节积液而发生，并且对于骨折的特异性较低。

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有两条重要的线有助于诊断脱位和骨折。

这些是Radiocapitellar线和前肱骨线。

Radiocapitellar线：通过桡骨颈中心绘制的线应该穿过髁骨中心，无论患者的位置如何，因为桡骨与髁骨关节连接（图）。在桡骨头错位时，该线不会穿过髁骨的中心。在上图我们看到，即使C和D没有很好地定位，在每次射线照射时，都会穿过髁骨的中心。注意B图髁上骨折。

上图是另外一些例子。

前肱线。在肘关节侧位片上，沿着肱骨前缘上绘制的线应该穿过髁骨的中间三分之一。该线称为前肱线。在髁上骨折的情况下，由于远端肱骨碎片的后弯曲，前肱骨线通常穿过髁骨的前三分之一或在髁骨前方。

上图，肱前线穿过头颅的前三分之一，肱骨远端背侧还可以看到脂肪垫征阳性，这表明髁突背侧移位（即髁上骨折）。

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骨化中心

肘关节周围有6个骨化中心。它们出现并融合到不同年龄的相邻骨骼。重要的是要知道外观的顺序，因为骨化中心总是以严格的顺序出现。这种出现顺序在助记符C-R-I-T-O-E（Capitellum - Radius - Internal or medial epicondyle - Trochlea - Olecranon - External or lateral epicondyle)）。

这些骨化中心出现的年龄变化很大，个体之间也存在差异。了解这些年龄并不重要，但作为一般指南，您可以记住1-3-5-7-9-11岁。

滑车有两个或更多的骨化中心，可以使滑车呈现碎片状外观。

在侧位片，滑车骨化可以突出到关节中。不应将它们误认为松动的关节内游离体头（箭头）。

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投照位置错误

错误1：肩膀高于肘部

对于真正的侧视图，肩部应位于肘部水平。

如果肩部高于肘部，则桡骨头部将突出于尺骨上。

正确与错误的投照位置。

错误2：手腕低于肘部

在下图有两个“低手腕定位”的例子，导致肱骨旋转（左侧：由于手腕位置较低，导致肱骨轻度转移。右：由于体位错误导致更多的旋转）。手腕的低位导致肱骨的旋转。像肱骨小头和桡骨小头的横向结构将向前移动，而像内侧上髁的内侧结构将向后移动。

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髁上骨折：这些骨折占儿童所有肘部骨折的60％以上（见表）。

超过95％的髁上骨折是由于跌倒时手臂伸直，导致的过度伸展型。肘部在过度伸展时被锁定。鹰嘴被推入鹰嘴窝，导致前肱骨皮质弯曲并最终破裂。如果力继续，前皮层和后皮层都会破裂。

如果只有极小的位移或没有位移，这些骨折可以隐藏在X光片上。

唯一的标志是脂肪垫征阳性。通常有一些位移，前肱骨线不会穿过髁骨的中心，而是穿过头三分之一或甚至穿过头的前方（图）。

根据Gartland对髁上骨折进行分类。

Gartland I型骨折通常很难在X射线上看到，因为只有很小的位移。

大多数这些骨折包括青枝骨折或圆环骨折。诊断的唯一线索可能是积极的脂肪垫征阳性。这些患者可以用加班外固定进行治疗。

在Gartland II型骨折中存在移位，但后皮质完好无损。可能有一些旋转。这些骨折需要闭合复位，如果长臂模型没有充分保持复位，则需要经皮固定。

Gartland III型骨折完全脱位，有发生畸形愈合和神经血管并发症的风险（图）。他们需要内固定，必要时需要开放性手术，来减少并发症的风险。

由于旋转或内侧塌陷校正不充分，断端连接位置不正，最后将导致经典的“枪托gunstock”畸形。远端片段的后外侧移位可能与神经血管束的损伤有关，神经血管束在内侧干骺端钉上移位。神经损伤几乎总是导致神经痉挛，在3-4个月内消退。血管损伤通常导致无脉，手呈现粉红色的。保守治疗和血管介入具有相同的结果。复原后的无脉搏和手色惨白需要进一步检查原因。

屈曲型骨折并不常见（占所有髁上骨折的5％）。他们通过在肘关节屈曲直接影响造成的。尺神经损伤较为常见。与伸展类型相比，它们更可能不稳定，因此更可能需要固定。

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外侧髁骨折

这种骨折是儿童第二常见的肱骨远端骨折。它们发生在4到10岁之间。当内翻力施加到伸展的肘部时发生这些骨折。由于前臂伸肌的拉力，它们往往不稳定并且会移位。由于这些骨折是关节内的，因此骨折是浸泡在滑液中的，因此容易发生骨不连。

根据Milch对外侧髁骨折进行分类。它们是Salter-Harris IV骨骺溶解性骨折。

大多数是Milch II骨折，其从骨骺上方的肱骨外侧干骺端行进，并通过滑车的外侧嵴退出，导致不稳定的肱骨尺骨关节。

髁突骨折

Milch分类的在于骨折碎片主要是软骨的问题。通过软骨的骨折线在X光片上是不可见的，因此关于分类的射线照相解释是困难的。因此，治疗策略是基于位移（见表）的量。

未移位的骨折用长臂铸造治疗。必须仔细监测这些骨折，因为它们有移位的倾向。在跟进时，要移除外固定物后拍摄正位片和侧斜位片。

一旦移位的骨折在骨折位置巩固，治疗就很困难并且充满了并发症。因此，建议在最初的48小时内进行手术切除。

对于所有移位的骨折和表现出关节不稳定的骨折，需要开放复位。

外侧髁骨折

横向髁骨折的诊断可能具有挑战性。断裂线有时几乎看不见（图）。

记住外侧髁骨折是儿童第二常见的肘部骨折，这样你就可以在相应的部位去寻找蛛丝马迹。由于所涉及的大多数结构是软骨的，因此很难知道骨折的确切程度。

髁突骨折。在X射线上只能看到一个小的干骺端片段。然而，分离的碎片比在射线照片上看起来更大。断裂延伸到滑车的侧脊。肘部可能不稳定。

有时，骨折穿过肱骨小头的骨化部分。在那些情况下很容易。上图的病例显示外侧髁骨折延伸穿过肱骨小头的骨化部分。这是Milch I骨折， 肘部稳定。由于存在太多位移，因此必须进行内固定术。

MRI可以有助于显示骨折的软骨成分的全部范围。上图的情况显示了延伸到未加固的滑车脊中的骨折线。通过滑车软骨的骨折到目前为止是内侧的，尺骨仅支撑在内侧。这意味着肘关节不稳定。

髁突骨折

在外侧髁骨折中，实际的骨折线可能非常微小，因为骨的干骺端片可能很小。

骨折碎片经常旋转。倾斜视图可能会有所帮助，但通常这些都不是常规执行（图）。

肱骨干骺端上的髁骨过度投射可以类似外侧髁骨折（图）的影像。

髁突骨折（7）。

上图是有两个侧髁骨折的病例。

肱骨小头骨折

虽然侧髁骨折发生在4-10岁的儿童身上，但在12岁以上的儿童中可见到孤立的髁骨骨折。肱骨小头骨折是少见。骨折碎片的旋转在X射线上产生典型的外观（箭头）。

内侧上髁撕脱

内侧上髁是一种隆起，因为它对肱骨的纵向生长没有贡献。它位于肘部的背侧。如果手臂被转移，它可以向后伸展到可以提示撕裂（图）。然而，撕脱位于更远和前方。由于内上髁是一种关节外结构，骨折或撕脱不会出现脂肪垫征。

80％的撕脱性骨折发生在青春期早期达到高峰年龄的男孩身上。该机制是由于伸出的手下落，或有时由于手臂摔跤引起的急性外翻应力。年轻运动员（小联盟肘部）确实发生慢性损伤。在内侧引起这些应力破裂的机制与由于在侧面上的撞击而引起头状骨的骨软骨炎的机制相同。

相关肘关节脱位的发生率为50％。当肘关节脱位并且内侧上髁被撕脱时，

它可能介于肱骨关节面和鹰嘴之间（图）。在每一个错位中，第一个问题应该是“内侧上髁”在哪里。

与上述情况相同。在复位后，上髁返回到其正常位置（由于铸造而不能很好地看到）并且用K钉固定。复位时，骨折碎片可能会返回其原始位置或仍然被困在关节中。这可能严重损害关节面。因此，应该仔细研究后复位。

由于极端外翻力，关节可能会暂时打开。即使没有肘关节脱位，撕裂的碎片也可能陷入关节。

位于关节内的撕裂碎片可以提供诊断问题。在AP视图中，这个片段可能会被忽略（图）。当滑车尚未骨化时，撕裂的碎片可以模拟滑车骨化中心。

治疗

非移位骨折用1-2周石膏塑形或夹板处理。关于需要手术固定的内侧上髁的移位量存在分歧。支持手术以及内髁骨折的非手术治疗，移位5-15mm。

内侧上髁的撕脱。内侧明显软组织肿胀，表明肘关节脱位。

如果病史或X线片表明肘部已经或者脱臼，则可能存在更大的软组织损伤，需要早期运动。

有巨大的软组织肿胀，这表明肘部已经脱臼（蓝色箭头）。看到内侧上髁被包裹在关节内（红色箭头）。请注意，只有轻微的关节积液（asterix）。内上髁是一种关节外结构，撕脱不会产生关节积液。少量关节积液可能是先前脱位的结果。MR显示内侧上髁，肌腱附着在关节内。

在关节内发现撕裂的内侧上髁，并重新定位并用K钉固定。

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桡骨近端骨折

在成人中，骨折通常涉及桡骨头的关节面。然而，在儿童中，桡骨颈骨折是因为干骺骨由于不断的重塑而变弱。通常它是Salter Harris II骨折。如果没有位移，则很难进行诊断（图）。

患者的桡骨头倾斜如果少于30°角，用保守治疗。这里要意识到桡骨头通常有一些角度（最多15°）。如果超过30°倾斜，闭合复位被执行。

桡骨颈骨折与倾斜。注意在肱骨和尺骨之间突出的滑车骨化，模拟关节内碎片。

在闭合复位后X线片显示复位不成功。执行K钉固定。

每当闭合复位不能成功恢复，倾斜或无法旋转和旋转至60°时，K钉固定以保持缩短。

桡骨头骨折以及桡骨头脱位占其他肘关节损伤的50％。当桡骨骨骺非常小时，可能会忽略滑动的桡骨骨骺（图）。

（上图患者四周后）

如果这些骨折未被识别或复位不成功，则可能导致桡骨头过度生长，由于桡骨的骨骺有助于桡骨的长度增长，因此也可能是短桡骨。

桡骨小头脱位

桡骨小头脱位可以很明显的。然而，有些位错是细微的，并且容易被忽视，这并不罕见。在所有情况下，都应该寻找相关的伤害。在Monteggia的原始描述中，存在桡骨脱位与近端尺骨干骨折的组合。然而，据报道尺骨沿任何地方都有骨折。特别相关的鹰嘴骨折很常见（图）。

在儿童当拉动前臂时，桡骨头向远端移动，韧带在桡骨头上滑动并被困在关节内。X射线是正常的。可以通过前臂旋后治愈该病症。

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（由背侧皮质的不连续性表明鹰嘴骨折）

鹰嘴骨折

儿童鹰嘴骨折的发生率低于成人。如上所述，它们与桡骨颈骨折和径向脱位有关。不要将隆起或其独立的骨化中心误认为是骨折。隆起具有波动的微弱硬化边缘。与骨折线相比，生长板通常具有不同的倾斜路线。

（正常鹰嘴骨化中心位于患有桡骨颈倾斜骨折的患者身上）

这些是鹰嘴骨折的一些例子。注意这些骨折是很细微。

参考文献

Elbow and forearm injuries in children by T. David Cox, MD, and Andrew Sonin, MD, in Radiology of Skeletal trauma  Third edition Editor Lee F. Rogers MD

Elbow injuries in children in www.orthotheers

A site developed for Postgraduate Orthopaedic Trainees preparing for the FRCS Examination in the United Kingdom.

Pediatric Elbow fractures in Wheeless on line textbook on Orthopaedics

A site with detailed information on fractures and therapy.

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