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中足背部或后足的疼痛，原因并不简单！

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2020

11.17

23:37:46

作者

张成

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中足背部或后足的疼痛，原因并不简单！

Müller-Weiss病（MWD）是一种少见的，发生于成年人自发性足舟骨坏死疾病，其特点是跗骨舟骨外三分之一受压，导致舟骨畸形、硬化、破碎，会出现后足内翻畸形，并逐渐发展为后足关节炎，病史较长的患者会出现反常的扁平足。尽管是以Müller和Weiss名字命名该疾病，但是在1925年，Schmidt第一个报道了在一例内分泌病患者中发现足舟骨存在这种类似情况。

德国外科医生Walther Müller在1927年报告了一例MWD患者，并将其归因于压缩作用力造成的舟骨机械性塌陷。奥地利放射科医生Konrad Weiss介绍了2例类似的病例，基于骨硬化加剧和邻近关节间隙变窄的影像学征象，他将这种情况归因于舟骨坏死。

中足背部或后足的疼痛，原因并不简单！

舟骨解剖结构及血供情况

舟骨外形类似船形，其远端关节面凸起，近端关节面凹陷。近端与距骨形成距舟关节，远端与楔骨形成舟楔关节，下外侧与骰骨形成舟骰关节。距舟关节近似球窝关节，但仅能微动。

舟骨周围有丰富的韧带相连，比如：背侧舟楔韧带、跟舟跖侧韧带、分歧韧带、舟骰跖侧韧带和背侧韧带。舟骨由2条动脉供血，足背动脉供应舟骨背侧和外侧三分之一区域，而足底内侧动脉供应足底面和舟骨的内侧面。这些动脉分支相互吻合，在舟骨粗隆处形成动脉弓。舟骨是足部内侧柱的重要组成部分，有助于维持足的内侧纵弓和横弓完整性。

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Müller-Weiss病患者典型的X线片表现

流行病学特点及发病机制

Müller-Weiss病真正发病率是未知的。发病年龄段常为40岁到60岁，更常见的是双侧发病，女性居多。MWD患者可能会有一个较高的体重指数（BMI）。Müller-Weiss病病因也尚未明确，尽管已经提出了许多机制，包括创伤、骨坏死、先天性发育不良、骨软骨炎以及Köhler's的异常演变等。Müller-Weiss病并非真正意义的坏死，其病理组织学检查示足舟骨骨小梁减少，关节软骨退行性变，坏死物为骨、软骨以及致密纤维结缔组织。

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Müller-Weiss病5个临床分期

临床表现及影像学分期

典型的表现是中足背部或后足的慢性疼痛。疼痛症状会逐渐加重，疾病的后期患者不能长期站立或行走。并且在大多数情况下可观察到僵硬的畸形。压痛通常位于中足背内侧。根据疾病的严重程度，内侧纵弓可能正常或降低，会合并后足内翻畸形。典型的患者会出现“平足—内翻”畸形。

Müller-Weiss病典型的X线片表现为足舟骨“逗点状”或“水滴状”形态，舟骨密度增加，体积变小。CT可清楚显示舟骨粉碎的严重程度以及足舟骨外侧部分压缩程度。MRI能够显示足舟骨异常的信号改变，同时能够评价距舟关节、舟楔关节退变情况。同位素骨扫描表现为病变区域示踪剂吸收增加。

根据负重位X线片上舟骨的畸形严重程度，Maceire将其分为5期：

① I 期，指舟骨的微小变化和轻度的症状，影像学检查显示正常或轻微的改变；

② II 期，Tomeno-Meary角向背侧成角，有高弓足表现，距骨头开始向外侧偏移；

③ III 期，出现内侧纵弓降低，足舟骨部分压缩或碎裂；

④ IV 期，Tomeno-Meaiy角向跖侧成角，内侧纵弓塌陷，后足内翻畸形，足舟骨碎裂部分被压出；

⑤ V 期，足舟骨完全碎裂并被挤出，形成“距楔关节”。

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上图为单纯距舟关节融合术治疗Müller—Weiss病患者，分别为术前正侧位X线片图像、术后正侧位X线片图像

治疗方法

目前针对Müller-Weiss病主张早期诊断早期治疗。若延误治疗患足会出现严重畸形和关节炎，导致肢体残疾。治疗方案包括保守治疗和手术治疗。

保守治疗适用于早期患者，措施包括非甾体抗炎药（NSAIDs）应用、健康教育、活动量调整、减肥、穿鞋习惯的改变、应用矫形器、支具和石膏固定等。适当保守治疗无效症状持续存在可能需要手术治疗。大多数学者认为手术是基于症状的严重程度，而不是畸形的程度。

手术治疗的目的是改善足部力线，恢复中柱高度。目前，对于治疗MWD病的最佳手术方式尚无共识。

足舟骨经皮减压术：该术式适用于延长非手术治疗时间后症状仍未缓解的早期Müller—Weiss病患者。

距舟关节融合术：该术式适用于Müller—Weiss病早期病变仅仅局限于距舟关节而尚累及周围关节的患者，单纯距舟关节融合可使距舟关节获得解剖复位，并限制了后足大部分关节的活动度，从而保持了中后足各关节的稳定性。

距舟楔关节融合术：该术式适用于病变仅累及距舟关节和舟楔关节的患者，能够纠正典型的“平足-内翻畸形”，能够恢复足部外侧柱的长度，与三关节融合术相比其优势在于不会导致后足僵硬。

三关节融合术：该术式适用于后足畸形不明显，伴有距下关节、距舟关节、跟骰关节的病变而没有累及舟楔关节的Müller—Weiss病患者。

有报道提岀在距舟关节融合术基础上联合跟骨截骨，旨在恢复足弓及矫正后足内翻畸形。距舟关节融合术和距舟楔关节融合术是目前最常用的手术治疗方式。在临床上要根据患者的临床表现，结合影像学分期以及关节受累情况，具体情况具体分析，选择相应的不同的融合术式和内固定方法，以便取得最佳的治疗效果。

声明：本文图片及文字内容由供稿单位提供，作者张成老师（授权本平台发布），仅用于学习交流，未经授权禁止转载！

作者介绍：

中足背部或后足的疼痛，原因并不简单！

张成

淄博市第七人民医院

现于淄博市第七人民医院骨二科工作，近年来以第一作者身份在核心期刊发表论文6篇，现任淄博市医学会足踝学组委员。

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