【引用本文】李庭, 孙志坚, 柴益民, 等. ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2019, 12(1): 3-12.
（一）摘要
踝关节骨折是创伤骨科常见骨折之一。通过引入加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，对围手术期处理措施进行全面优化，可以进一步提高患者诊疗效果。为了规范ERAS临床路径在踝关节骨折中的应用，基于前期研究经验，以循证医学证据为依据，经过全国专家组反复讨论，编制该专家共识，供全国创伤骨科医师在临床工作中参考。该共识适用于所有进行择期手术治疗的成人新鲜踝关节骨折患者。共识共包含25条推荐意见，就踝关节骨折患者急诊处理、术前准备、术中处理以及术后恢复进行了全面介绍。
【关键词】加速康复外科；踝关节骨折；专家共识；围手术期处理
Ankle fracture is one of the most common fractures in traumatic orthopedics. The introduction of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), optimizing perioperative protocols all sidedly, can further improve the quality of diagnosis and treatment. To improve the application of ERAS clinical pathway in ankle fracture treatment, based on spanliminary experience and evidence-based medicine, we complied this expert consensus after repetitive discussion. This consensus contained 25 recommendations, including comspanhensive introductions of emergency management, spanoperative spanparation, intraoperative treatment and postoperative recovery. It is applicable to all adult fresh ankle fracture patients undergoing selective operations.
【Key words】Enhanced Recovery After Surgery; Ankle Fracture; Expert Consensus; Perioperative Management
（二）前言
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术患者生理和心理应激，达到从疾患和手术应激状态中快速恢复的目的。研究表明，实施ERAS临床路径可以缩短患者的住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用[1]。ERAS临床路径的实施需要外科医师、麻醉医师、内科医师、康复医师、护士以及营养师等多个科室成员共同配合完成。踝关节骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，通过国内外医师、学者长期的临床实践和研究，踝关节骨折的诊治有了很多的成果和方法。ERAS理念的引入，为踝关节骨折的诊治提供了更全面的平台——以患者为中心全面优化围手术期的各个环节，并形成完整路径，也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。因此，经全国创伤骨科专家代表讨论，在循证医学基础上，以ERAS理念为指导，特制定本共识。在共识讨论会上，对与会专家就推荐意见进行问卷调查，得出“专家推荐率”和“强烈推荐率”。该共识适用于行择期手术治疗的成年新鲜踝关节骨折（手术距伤后3周内）患者。
（1）急诊骨折的复位和固定
对于需要手术的骨折，及时的复位制动能减轻踝关节肿胀、减少血管神经损伤风险，并可为进一步手术创造良好的皮肤条件。推荐在麻醉状态下对踝关节骨折进行临时复位固定，以降低患者痛苦，并提高复位效果。麻醉下复位更符合ERAS减少患者应激反应的理念。
既往的研究表明，血肿阻滞或静脉镇静均能获得良好的镇痛效果并创造合适的肌松环境[2]。超声引导下的坐骨神经阻滞可以为踝关节外侧及后侧骨折提供良好的镇痛及肌松效果，当踝关节骨折累及内踝时，应加用股神经阻滞。采用标准化的复位流程，重点纠正关节脱位和明显的骨折移位，减少复位时反复牵拉和复位次数，最大程度上避免胫骨-距骨关节面的二次损伤并减少软组织肿胀[3]。
考虑到不同医院的具体情况，如没有条件在急诊施行麻醉下复位，要更加轻柔，避免暴力、反复复位。固定方式可采用小腿U型石膏或小腿后托，相比管型石膏更方便拆除，通过缠绕绷带的松紧调节石膏的松紧程度，避免缠绕过紧导致小腿骨筋膜室综合征的发生。
【推荐】对需要手术的踝关节骨折急诊麻醉下进行必要的复位、临时固定（专家推荐率：88.2%；强烈推荐率：52.9%）。
（2）术前急性疼痛控制
骨折为急性伤害性刺激，在创伤发生的即刻患者已感受到了中、重度疼痛，急性疼痛控制对患者围手术期生理状况的调整及术后疼痛控制的影响至关重要[4]。
ERAS理念下更应该注重疼痛的控制，降低应激反应，改善患者舒适度。注意给予患者术前宣教，对疼痛有正确认识，疼痛控制的目的并不是患者完全无痛，而是将疼痛程度控制在不痛苦状态（视觉模拟疼痛评分<4分）。
术前镇痛方法首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，效果不佳时可以加用口服阿片类药物。术前疼痛控制应以非静脉途径为主，避免给患者增加额外的液体输注负担。对存在肝肾功能障碍者，应谨慎选择使用镇痛药物以避免发生不良反应。如为严重的、系统性应用镇痛药物控制不佳的疼痛，可使用区域阻滞镇痛技术控制患者术前疼痛。
【推荐】踝关节骨折患者术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，效果不佳时可以加用口服阿片类药物（专家推荐率：95.6%；强烈推荐率：69.1%）。
（3）术前宣教
良好的术前宣教可以缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，增加依从性，缩短住院时间，降低手术并发症发生率，并提高患者满意度[5]。建议针对患者的自身情况，运用多元化、多模式的术前宣教方法，使患者知晓自己在治疗计划中所发挥的重要作用，并获取患者及其家属的理解、配合[6]。宣教的方式包括口头教育、宣传手册、多媒体视频或动画以及亲身示教和演示等。
【推荐】采用多元化、多模式的方式进行术前宣教（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.8%）。
（4）术前营养评估及支持治疗
创伤及手术应激反应会导致机体激素、代谢、免疫系统的改变，进而导致糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢。高分解代谢影响术后肢体功能恢复、增加围术期并发症风险。推荐在入院24 h 内完成营养筛查，随后对高危患者完成全面评估[7]。
术前营养评估采用营养风险筛查2002（nutritional risks screening 2002，NRS2002）进行，NRS2002由护师（士）、营养师、药师与组内临床医师合作完成[8]。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10％；NRS＞5分；BMI＜18.5 kg∕m2；清蛋白浓度＜30 g∕L。
对有营养风险的需要营养干预的患者，应根据病情制定和选择最适宜患者的营养支持方案和方式，优先选择胃肠道途径营养，包括口服营养补充和肠内营养。对口服营养补充仍不能达到目标营养量的患者应改用管饲。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养[9]。严重营养不良者可酌情考虑保守治疗。
【推荐】在入院24 h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者进行营养干预（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：55.9%）。
（5）糖尿病患者围手术期血糖评估与调控
合并糖尿病的踝关节骨折患者在临床中很常见。对糖尿病患者，除常规监测血糖外，建议常规筛查糖化血红蛋白。针对不同患者需制定个体化的血糖控制目标。推荐择期手术术前血糖控制标准为：空腹血糖4.4~7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4~10.0 mmol/L；术中血糖5.0~11.0 mmol/L；术后需要重症监护或机械通气的患者，建议将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，其他患者术后血糖控制目标同术前[10,11]。院内高血糖是指血糖＞7.8 mmol/L，踝关节骨折择期手术患者按照“一般”控制目标建议将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。
在血糖调控方面，应根据患者糖尿病类型、目前治疗方案、血糖控制情况、外科手术性质和级别进行个体化治疗。建议将胰岛素治疗作为所有糖尿病或高血糖住院患者控制血糖的优选方法[12]。踝关节骨折手术属于中等或大手术，故建议选择胰岛素强化治疗，包括胰岛素多次皮下注射和胰岛素泵持续皮下注射两种方式。高危患者（血糖控制差、并发症及合并症多、低血糖风险大）推荐使用胰岛素泵控制血糖。胰岛素强化治疗血糖仍不能达标的患者可联合α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍。
在控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。出现糖尿病酮症的患者应尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症[12]。
【推荐】对多数择期手术的糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。
（6）围手术期软组织肿胀处理
肿胀是指受伤部位周围肌肉、皮肤或黏膜等软组织由于充血、水肿、出血和炎症等因素而出现体积增大的情况。踝关节周围肿胀影响踝关节骨折手术时机的选择，也增加切口相关并发症及术后感染的风险。术后切口周围肿胀会加重疼痛、降低周围肌肉强度、延迟术后康复进程。围手术期预防、控制及减轻踝关节肿胀的方法包括骨折周围制动、冷敷、弹力绷带加压[13]、适当抬高患肢以及足底动静脉泵的应用[14]等。鼓励患者足趾活动、小腿肌肉等长收缩，术后在指导和保护下进行功能锻炼亦有助于减轻肿胀。建议根据患者具体情况，采用多种物理方法进行围手术期消肿处理。
【推荐】对于踝关节骨折择期手术患者，围手术期给予多种物理方法进行消肿处理（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：80.9%）。
（7）骨折部位水疱的处理
水疱是高出皮肤表面的疱疹，内含液体。创伤性水肿所致的间质压力增加及炎性反应是水疱形成的主要原因。疱液的性状分为清亮和血性两种。血性水疱形成提示损伤更严重。水疱形成的常见因素包括患者因素（年龄、性别、药物治疗史、合并症、皮肤条件、受伤部位、受伤暴力方式、骨折脱位类型等）和治疗因素（复位时间、复位手法、外固定方式、温度、松紧度等）。水疱影响踝关节骨折手术时机及切口的选择，也增加切口相关并发症及术后感染的风险。
水疱的常见处理方法包括：
①期待疗法，即保持水疱完整，观察水疱，待疱液吸收；
②无菌条件下去除水疱皮，磺胺嘧啶银软膏覆盖基底，敷料覆盖；
③针吸疱液，不去除水疱皮[15,16]。研究表明，不同处理方法的临床效果类似[15]。
ERAS理念下，应尽量缩短患者术前等待时间，并尽量减少并发症风险，因此手术医师应权衡水疱处理方式对手术时机的影响，选择合适的处理方案。
【推荐】根据水疱严重程度和手术时机，选择水疱处理方式（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：75.0%）。
（8） 围手术期下肢深静脉血栓的预防
踝关节骨折患者下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的发生率较低，其中合并肺栓塞的发生率极低，罕见致死性肺栓塞的报道[17]。因此并不建议对所有患者进行常规的药物血栓预防。但是，对于DVT的临床识别十分重要。怀疑发生DVT的患者应早期进行D-二聚体、深静脉多普勒超声或下肢静脉造影检查。
物理预防方式可用于踝关节骨折术后患者，包括抗肌肉收缩活动、血栓弹力袜、足底泵及间断充气加压装置。为预防血栓，应鼓励患者术后早期恢复活动。每位患者是否需要进行药物预防均应经过详细考量[18]。
踝关节骨折发生DVT的危险因素包括：高龄（>60岁）、肥胖（BMI>30 kg/m2）、吸烟、恶性肿瘤、使用激素替代疗法、口服避孕药、静脉曲张及脱水。存在2种或以上上述危险因素或既往有DVT病史的患者可考虑药物预防[19]。目前药物选择最常用低分子肝素，应在术后6~12 h后开始使用，直至出院。患者出院后进行低分子肝素治疗的依从性较差，且并无证据证明口服药物可减少踝关节骨折患者DVT的发生[20]。
【推荐】踝关节骨折患者围手术期不推荐常规使用药物预防DVT，对于高危患者可采用药物预防（专家推荐率：86.8%；强烈推荐率：50.0%）。
（9）术前饮食管理
对于择期手术患者，从手术前一天夜间即开始禁食禁水的做法并无必要。长时间禁食禁水会使患者出现口渴、饥饿、焦虑等反应，增加胰岛素抵抗和体内分解代谢水平，进而延长住院时间[21,22]。已经有大量证据表明，择期手术患者可以在术前2 h口服无渣饮品，包括清水、无渣果汁、碳酸类饮料、含糖饮料、清茶和黑咖啡等，首先推荐含12.5%麦芽糖糊精的含糖饮品，可于手术前一天晚10点饮用800 ml，术前2 h饮用400 ml；在缺少此类含糖饮品时，可选择无渣果汁类饮料[21,23]。对于淀粉类食物和乳制品，术前需禁食6 h，而油炸、高脂类食物需要的禁食时间则要延长至8 h以上[24]。
需要注意，缩短术前禁食禁水时间不适用于以下人群：
①急诊手术患者；
②各种形式的胃肠道梗阻患者；
③上消化道肿瘤患者；
④病理性肥胖患者；
⑤妊娠期女性；
⑥胃食管反流及胃排空障碍者；
⑦糖尿病患者（视为相对禁忌）；
⑧困难气道患者；
⑨其他无法经口进食的患者[25]。对于无法经口进食患者，可予静脉滴注含葡萄糖液体。
【推荐】择期手术患者可于术前2 h进食清饮料，术前6 h 进食淀粉类食物或乳制品（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.5%）。
（10）围手术期尿管管理
踝关节骨折手术通常采用椎管内麻醉，患者椎管内麻醉后发生尿潴留的比例，文献报道10%~27%不等[26-28]。尿潴留的发生与患者术前膀胱功能状态、手术时间等密切相关[29]。经过适当筛选的患者，腰麻后尿潴留的发生率显著降低[26]。因此对所有患者术前进行常规导尿并无必要，而且导尿操作会导致相应并发症的发生，例如血尿、疼痛、感染、尿道损伤等。
Saint等[30]的多中心前瞻性研究发现，导尿患者感染的发生率为10.5%，非感染性并发症（如疼痛、血尿、尿急）发生率为55.4%。导尿操作本身也会对患者产生较大的生理和心理应激反应。围手术期采取一些综合措施，例如术前嘱患者排空膀胱，麻醉恢复后鼓励患者站立排尿等，也可以大大降低尿潴留的发生。踝关节骨折手术，通常持续时间较短，不建议术前常规导尿。对于前列腺增生、膀胱功能差以及预计手术时间长的高危患者，可予术前导尿。
【推荐】踝关节骨折手术不推荐术前常规导尿（专家推荐率：95.6%；强烈推荐率：70.6%）。
（11）围手术期抗菌药物的预防性应用
应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑是否预防用抗菌药物[31]。
对于需要置入内植物的踝关节骨折患者，建议围手术期预防性使用抗菌药物。给药途径通常选择静脉输液，药物通常选择可以覆盖金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌属的第一、二代头孢菌素，对头孢菌素过敏者，可以使用克林霉素。
静脉输注应在皮肤切开前0.5~1 h或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2 h）时术前给药一次即可。如手术时间超过3 h时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1500 ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加[31]。
【推荐】对于需置入内植物的踝关节骨折患者，建议围手术期预防性使用第一、二代头孢菌素预防感染（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：73.5%）。
（12）术中止血带的使用
使用止血带可以减少术中出血量，为术者提供良好的术野。对无明显止血带使用禁忌的踝关节骨折患者，可使用下肢充气止血带[32]。固定袖带前，使用衬垫保护软组织，并牢固固定袖带，防止袖带脱落，靠近术区一侧袖带使用薄膜隔离皮肤，防止消毒液渗入袖带下方灼伤皮肤。充气前使用驱血带（Esmarch绷带）或抬高患肢的方法驱血。
为达到止血效果，止血带压力的设置应充分。肢体动脉血流阻断的最小压力（limb occlusion spanssure，LOP）主要受患者收缩压、肢体周径及外形、止血带袖带宽度及外形设计、衬垫的厚度、患者软组织和血管特征等因素的影响[33]。可以采用LOP+40~100 mmHg的方法设置止血带压力[32]，该方式可尽可能降低止血带压力，减少止血带相关并发症，但是LOP的测定技术要求高且费时，临床使用者少[34]；还可采用收缩压+100 mmHg的方式设置下肢止血带压力，该方式仅考虑收缩压的影响，忽略了其他因素，但临床使用广泛[35]；也可根据经验采用300~350 mmHg的恒定值，但该压力设定往往偏高。单次止血带安全使用时限并无明确界定，止血带的使用时间越短，患者发生神经损伤等并发症的风险越低，根据既往报道，下肢止血带一次充气时间1.5~2 h，ERAS理念下提倡尽量缩短止血带使用时间，因此建议单次止血带时限不超过1.5 h。如手术不能在该时限完成，中间应放气15 min后再充气[33,36]。止血带充气、放气时，应通知麻醉医师，使用止血带过程中，应严密监护。
总之，ERAS理念下，止血带的使用时间越短越好，止血带压力在达到阻断血流的前提下越低越好。
【推荐】踝关节骨折手术可使用气压止血带，但止血带压力不应设置过高，一次止血带时间不超过1.5 h（专家推荐率：94.1%；强烈推荐率：66.2%）。
（13）麻醉方式的选择
对于踝关节骨折，通常使用腰麻/腰硬联合麻醉（图1）。对于2~4 h的手术，蛛网膜下腔阻滞能很好地满足手术需要。局麻药物选择罗哌卡因10~15 mg或布比卡因10~15 mg，控制麻醉镇痛平面在T10。对于年龄较大，心肺贮备功能较差的患者，可适当减少局麻药用量，同时添加适量阿片类药物（舒芬太尼3~5 μg或芬太尼20~30 μg）来延长镇痛时间，同时也有助于循环的稳定。对于复杂的踝关节骨折手术，可以采用腰硬联合麻醉以保证足够长的麻醉时间。
外周神经阻滞多用于术中和术后的辅助镇痛[37]。对于无法行椎管内麻醉的患者（如既往行腰椎内固定，强直性脊柱炎等），可采用这种麻醉方法而避免使用椎管内麻醉。坐骨神经阻滞联合股神经阻滞，能完全阻断踝关节的疼痛传导，理论上踝关节骨折可以在该麻醉下完成手术。但该方法对止血带的耐受时间较短，不太适合时间较长的手术。如使用股神经联合坐骨神经阻滞，复合喉罩全麻，能显著减少全麻药用量，增加患者术中和术后的舒适度[38]。
全身麻醉可以完成任何一种手术，但是对于踝关节骨折手术，很少使用单一的全身麻醉。原因是踝关节骨折复位内固定术后疼痛剧烈，而该类疼痛使用全身系统性用药控制往往效果不佳[39]。如果患者存在椎管内麻醉禁忌，可在全身麻醉基础上配合外周神经阻滞（图1）。
图1 踝关节骨折麻醉方式选择流程图
非全身麻醉患者，根据情况可给予患者适当的镇静药物，使其处于轻至中度的镇静状态，避免患者受声音刺激而产生焦虑和恐惧，这更符合ERAS的要求。常用的镇静药物包括咪哒唑仑、丙泊酚、右美托咪啶、依托咪酯等。
【推荐】踝关节骨折手术应常规在区域阻滞麻醉下完成，包括椎管内麻醉及神经阻滞，术中应给予适当的镇静药物，缓解患者焦虑、恐惧情绪（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：75.0%）。
（14）术中血压控制
当患者镇痛状态稳定后，根据当时的生命体征，可使用适当的药物维持患者的血压在术前基础血压的70%~80%，控制性降压有助于维持术中止血带压力在较低水平，从而降低止血带相关并发症[40]。术中需严密监测并根据情况调整血压，同时充分吸氧。
【推荐】术中维持患者血压在术前基础血压的70%~80%，以降低止血带压力、减少术中出血（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：60.3%）。
（15 ）术中容量管理
踝关节骨折手术前隐性失血量及术中失血量通常较少，且一般术后不放置引流管，因而失血并不是容量管理的主要关注点。该类患者麻醉推荐使用区域阻滞麻醉技术（包括椎管内麻醉及周围神经阻滞麻醉），因而在麻醉用药合理前提下由于血管扩张导致的容量不足发生较少。该类患者容量管理的关键是尽可能地减少围手术期禁食禁水时间，以保持患者正常的胃肠道功能，尽可能减少静脉输注大量含盐液体，以防止组织水肿及胃肠功能恢复延迟[41]。关于液体种类的选择，可以适量使用乳酸林格液或其他平衡晶体液，生理盐水可致代谢性酸中毒而不被推荐，容量不足时以人工胶体液短时间内补充。
【推荐】踝关节骨折患者的容量管理推荐尽可能缩短围手术期禁食禁水时间，术中避免容量负荷过重（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：75.0%）。
（16）预防术中低体温
术中低体温是指机体核心温度低于36℃，多由麻醉药物抑制体温调节功能及手术相关热量丢失所致。术中低体温会增加切口感染及出血的发生率，影响机体免疫功能和药物代谢从而延迟麻醉苏醒。避免术中低体温可以降低围手术期心血管事件发生率和死亡率，缩短平均住院时间[42]。因此，体温保护在ERAS麻醉管理中十分必要。术中应常规监测体温并采用必要的保温和升温措施，如使用暖风机、覆盖保温毯、液体及气体加温等。
【推荐】术中常规监测体温，采取必要保温措施，防止发生术中低体温（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：69.1%）。
（17）手术方式的选择
踝关节骨折的手术方式相对成熟。在ERAS理念下，应更加注重术中的微创操作、软组织保护、精确复位，并在保证固定效果的前提下合理使用内固定物。在踝关节的治疗中，后踝骨折和下胫腓损伤的处理始终是关注的焦点。
17.1 后踝骨折的处理
踝关节骨折中合并后踝骨折的比例高达44%[43]，但并非所有后踝骨折均需处理。目前最为普遍的观点认为，当侧位X线片上后踝骨折块累及关节面超过25%和移位＞2 mm时需对后踝骨折行切开复位、内固定治疗[44]。但骨折块的大小并非单一需要考虑因素，更多医师认为，后踝骨折块对踝关节稳定性的影响对决定是否固定更重要[45]。后踝的复位固定，推荐后外侧入路，该入路可同时固定外踝和后踝，从腓骨长短肌和跟腱之间的间隙显露后踝，直视下复位和固定，复位时注意保存下胫腓后韧带的完整性。虽然，目前对使用螺钉还是接骨板固定后踝的效果无明确证据，但理论上讲，接骨板固定会增加对肌腱的刺激，应减少使用。对骨折块粉碎、骨质疏松等无法单纯使用螺钉固定的患者，可使用接骨板固定。
【推荐】综合考虑后踝骨折块大小、移位程度和对踝关节稳定性的影响，决定是否固定后踝骨折。固定方式优先选择螺钉固定（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：72.1%）。
17.2 下胫腓损伤的处理
目前，对于下胫腓损伤，下胫腓螺钉固定仍然是最常使用的方式。下胫腓螺钉固定后患者长期无法负重行走，且需二次手术取出，延长了患者的康复时间。因此，避免不必要的下胫腓螺钉置入非常重要。术中完成内外踝固定及必要的后踝固定后进行外翻/外旋应力试验或Cotton试验来验证下胫腓的稳定性。如下胫腓不稳定需要固定，下胫腓的复位非常重要，复位不良与术后临床效果不佳密切相关，有时甚至需进行翻修手术[46]。此外，还可通过其他方式避免下胫腓的固定，例如通过固定后踝获得踝关节的稳定[47]。如骨折为合并三角韧带损伤的下胫腓分离，还可以尝试通过加强修补三角韧带的方法代替下胫腓固定[48]。
【推荐】踝关节骨折时应避免不必要的下胫腓螺钉置入，强调术中应力试验验证是否有下胫腓不稳定，如需固定下胫腓，应注意良好复位（专家推荐率：100%；强烈推荐率：85.3%）。
（18）伤口引流管的留置
传统路径中，引流管在踝关节骨折术中应用广泛，但并没有统一的标准。研究发现不放置引流管，而在关闭伤口前松开止血带严格止血与放置引流管相比，患者术后体温变化、伤口发红和周围肿胀情况、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、疼痛指数变化等均无显著变化[49]。为了进一步减少对患者不必要的操作，ERAS理念下建议踝关节骨折患者术后不常规留置引流管。
【推荐】关闭伤口前，松开止血带严格止血，不建议常规放置引流装置（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：64.7%）。
（19）术后恢复饮食
手术结束后恢复经口进食的时间没有明确界定。术后禁食禁水6 h一直作为临床常规被采用，但该做法缺少临床证据。术后应根据患者耐受情况和麻醉类型尽早恢复经口进食，恢复经口营养摄入[50]。踝关节骨折患者，手术未涉及胃肠道，患者术后一旦清醒，即可摄入少量无渣饮品，如无不适反应，1~2 h后即可恢复正常饮食；术后当天或第二天停止静脉补液[25]。术后早期恢复进食，可以改善患者口渴、饥饿、焦虑等不适感受，促进患者恢复[22]。
【推荐】患者术后一旦清醒即可经口摄入无渣饮品，如无不良反应，1~2 h后即可恢复正常饮食（专家推荐率：95.6%；强烈推荐率：72.1%）。
（20）术后体位选择及早期活动
对于椎管内麻醉患者，既往观点认为，为了防止脑脊液漏导致头痛，术后需去枕平卧6 h，目前国内绝大多数创伤骨科医师也延续着这一做法[51]。然而，随着技术的进步，术后脑脊液漏发生率大大降低，术后无须去枕平卧。而且，对于全身麻醉患者，术后半卧位更有助于患者呼吸、循环系统的稳定，减少术后误吸发生率[25]。此外，鼓励患者早期下地活动，早期活动有助于患者呼吸、胃肠道、心血管等多个系统功能的恢复，患者术后当天或第二天即可下地进行必要的活动，但早期需注意活动时间，避免肿胀加重。
【推荐】患者术后无须去枕平卧，可采取半卧位；鼓励患者术后当天或第二天下地进行必要的活动（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：64.7%）。
（21）术后镇痛措施
踝关节骨折推荐多模式的镇痛方式（表1）。术后疼痛控制的目标是使患者处于无痛或轻度疼痛程度（视觉模拟疼痛评分<4分），以提高患者舒适度，利于早期功能锻炼。推荐常规给予神经阻滞。坐骨神经阻滞能很好地解决术后踝关节后方及外侧疼痛的问题[38]，股神经阻滞可以更好地处理累及内踝的疼痛。在神经阻滞的基础上，若无禁忌证，推荐每日规律给予“背景剂量”的NSAIDs类药物。但应注意非选择性NSIADs的不良反应包括胃肠黏膜损伤，选择性COX-2抑制剂虽然胃肠道反应轻，但与心血管不良事件增加有关，在老年人群体尤需慎重[52]。将非选择性NSAIDs药物与质子泵抑制剂结合使用在避免心血管不良事件及减少胃肠道不良反应发生方面可能具有更大的优势[53]。
近年来一些新技术（如脂微球技术）的应用可能有助于减少非选择NSAIDs的胃肠道反应[54]。还可适量给予中枢性镇痛药（推荐使用患者自控镇痛模式），并注意避免药物不良反应的发生。在此基础上如疼痛控制不佳，则按流程进行阶梯化疼痛管理，给予弱阿片类或阿片类药物。其他措施包括局部冷敷、制动等，有助于减少局部肿胀和局部疼痛刺激[55]。
需强调的是疼痛是个体差异非常大的一项生命体征。同样的镇痛措施，不同患者镇痛效果可能差异很大。创伤骨科和麻醉科可共同成立专门的疼痛控制小组，与患者保持密切畅通的联系，患者对疼痛控制不满意可随时联系小组成员，小组也应定期随访患者，及时处理镇痛效果不理想和疼痛控制过程中的不良反应，提高患者的镇痛满意度和舒适度。
表1 踝关节骨折围手术期镇痛策略
【推荐】踝关节骨折患者的术后镇痛推荐使用神经阻滞联合规律“背景剂量”的NSAIDs类药物，必要时可使用静脉自控镇痛泵或外周神经阻滞自控镇痛泵（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：75%）。
（22）术后恶心、呕吐的预防
术后恶心、呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）处理的重点在于预防。术前应使用阿普费尔模型预测患者发生PONV的风险，阿普费尔模型包括4个引起PONV的危险因素，即女性、晕动症或术后恶心呕吐史、非吸烟患者、术后使用阿片类药物，患者合并的危险因素越多，术后发生PONV的风险越大[56]。高风险患者尽量避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，可使用副作用少的其他药物。所有患者均应在手术结束前30 min，麻醉情况下接受预防性止吐药物，包括5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼等）及抗组胺药（如赛克利嗪等）[57]。
不同作用机制的抗PONV药物联合使用，作用相加而副作用常不相加，可根据患者PONV风险选择联合用药[58]。高风险患者如术后使用阿片类药物镇痛时可给予0.625~1.25 mg氟哌利多。
【推荐】所有患者应在手术结束前30 min给予预防性止吐药物（专家推荐率：83.8%；强烈推荐率：30.9%）。
（23）功能康复
踝关节骨折术后应尽早开始康复锻炼，早期康复锻炼可有效改善回流、降低或消除肿胀、预防肌肉萎缩、防止关节僵硬、加速骨折愈合，还可促进软骨细胞和关节液的新陈代谢，利于软组织修复，降低术后并发症发生率[59,60]。患者术后的康复训练，建议由康复医师参与完成。
对固定稳定的患者，建议术后尽早进行以下训练措施：
①抬高患肢，消肿；
②全范围背伸跖屈足趾，促进远端血液循环，促进消肿；
③相邻关节的活动度和肌力训练：髋膝关节屈伸练习、直腿抬高练习股四头肌、外展髋关节练习臀中肌、屈膝后伸髋关节练习臀大肌；
④无痛或者微痛范围下，缓慢轻柔地练习踝关节主、被动屈伸活动度（早期暂不做内外翻活动），防止关节粘连；
⑤早期下床无负重活动，预防卧床并发症；
⑥冷敷，可有效降低组织耗氧量，从而减轻局部炎症反应，提高局部痛觉阈值，降低痛觉信号传导，减轻疼痛，同时能增加患者的运动范围、复原进度与承受能力。
功能锻炼注意事项：
①力量训练要主动进行；
②早期被动训练时力量要轻柔均匀，不可使用暴力，否则会有内固定松动、骨折再移位风险；
③锻炼可以与镇痛治疗（理疗、药物）相互配合；④康复训练需循序渐进。
【推荐】踝关节骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼，有助于功能和骨折的恢复（专家推荐率：100%；强烈推荐率：89.7%）。
（24）出院标准及随访
根据医院实际情况，制定切实可行的、量化的出院标准。一般来讲，患者生命体征平稳、常规化验指标正常、已恢复正常饮食、可拄拐下地活动、伤口无感染迹象、疼痛可控、X线片提示复位固定满意、无其他需住院处理的并发症或合并症，且患者同意出院时，则可允许出院。踝关节骨折患者一般术后2~3 d即可出院。
出院后应对患者进行规律随访，指导用药和功能锻炼，观察伤口情况，复查X线片观察骨折愈合情况，对患者功能状态进行评估，及时处理出现的并发症。由于骨折的愈合周期通常较长，ERAS要求的随访时间一般至少为6个月。
【推荐】制定切实可行的出院标准，并对患者进行至少6个月规律随访（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：86.8%）。
（三）结束语
ERAS 临床路径涉及多项围手术期处理措施，ERAS团队对每一优化处理措施的切实落实实施，是保证ERAS理念真正惠及患者的关键[61]。这需要不同科室人员互相协调，互相配合。同时，该共识在实施过程中应考虑到患者病情程度的不同及个体差异，切忌机械套用推荐意见，应在保证患者安全的基础上，结合医院实际条件，合理、有序地开展ERAS临床路径。
参考文献
[1] Ljungqvist O, Scott M, Fearon K C. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg, 2017, 152(3): 292-298.
[2] Ross A, Catanzariti AR, Mendicino RW. The hematoma block: a simple, effective technique for closed reduction of ankle fracture dislocations. J Foot Ankle Surg, 2011, 50(4): 507-509.
[3] Rogers BA, Rang S. Intra-articular block compared with conscious sedation for closed reduction of ankle fracture-dislocations. A prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(11): 2549, 2549-2550.
[4] Rowlands M, Walt GV, Bradley J, et al. Femoral Nerve Block Intervention in Neck of Femur Fracture (FINOF): a randomised controlled trial. BMJ Open, 2018, 8(4): e019650.
[5] Mcdonald S, Page MJ, Beringer K, et al. Preoperative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (5): CD003526.
[6] 中华医学会外科学分会, 中华医学会麻醉学分会. 加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018). 中华麻醉学杂志, 2018, 38(1): 8-13.
[7] Enomoto TM, Larson D, Martindale RG. Patients requiring perioperative nutritional support. Med Clin North Am, 2013, 97(6): 1181-1200.
[8] Bozzetti F, Mariani L. Perioperative nutritional support of patients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS. Nutrition, 2014, 30(11-12): 1267-1271.
[9] 杨剑，许静涌，康维明，等. 营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版). 中华临床营养杂志, 2018, 26(3) 131-135.
[10] American Diabetes Association. Microvascular Complications and Foot Care. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetes- 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1);S88-S98. Diabetes Care, 2017, 40(7): 986.
[11] Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1): 16-38.
[12] 中国住院患者血糖管理专家组中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(1): 1-5.
[13] Rohner-Spengler M, Frotzler A, Honigmann P, et al. Effective treatment of posttraumatic and postoperative edema in patients with ankle and hindfoot fractures: a randomized controlled trial comparing multilayer comspanssion therapy and
intermittent impulse comspanssion with the standard treatment with ice. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(15): 1263-1271.
[14] Keehan R, Guo S, Ahmad R, et al. Impact of intermittent pneumatic foot pumps on delay to surgery following ankle fracture. Foot Ankle Surg, 2013, 19(3): 173-176.
[15] Giordano CP, Koval KJ. Treatment of fracture blisters: a prospective study of 53 cases. J Orthop Trauma, 1995, 9(2): 171-176.
[16] Strauss EJ, Petrucelli G, Bong M, et al. Blisters associated with lower-extremity fracture: results of a prospective treatment protocol. J Orthop Trauma, 2006, 20(9): 618-622.
[17] Pelet S, Roger ME, Belzile EL, et al. The incidence of thromboembolic events in surgically treated ankle fracture. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94(6): 502-506.
[18] Fleischer AE, Abicht BP, Baker JR, et al. American College of Foot and Ankle Surgeons' clinical consensus statement: risk, spanvention, and diagnosis of venous thromboembolism disease in foot and ankle surgery and injuries requiring immobilization. J Foot Ankle Surg, 2015, 54(3): 497-507.
[19] Calder JD, Freeman R, Domeij-Arverud E, et al. Meta-analysis and suggested guidelines for spanvention of venous thromboembolism (VTE) in foot and ankle surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016, 24(4): 1409-1420.
[20] Griffiths JT, Matthews L, Pearce CJ, et al. Incidence of venous thromboembolism in elective foot and ankle surgery with and without aspirin prophylaxis. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94(2): 210-214.
[21] Smith MD, Mccall J, Plank L, et al. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (8): D9161.
[22] 李庭, 周雁, 孙旭, 等. 缩短创伤骨科择期手术患者围手术期禁食水时间的前瞻性队列研究. 中华创伤骨科杂志, 2018, 20(4): 312-316.
[23] Amer MA, Smith MD, Herbison GP, et al. Network metaanalysis of the effect of spanoperative carbohydrate loading on recovery after elective surgery. Br J Surg, 2017, 104(3): 187-197.
[24] Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology, 2017, 126(3): 376-393.
[25] 吴新宝, 余斌. 创伤骨科围术期禁食水管理专家共识. 中华创伤骨科杂志, 2018, 20(9): 1-6.
[26] Karason S, Olafsson TA. Avoiding bladder catheterisation in total knee arthroplasty: patient selection criteria and lowdose spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 2013, 57(5): 639-645.
[27] Kreutziger J, Frankenberger B, Luger TJ, et al. Urinary retention after spinal anaesthesia with hyperbaric prilocaine 2% in an ambulatory setting. Br J Anaesth, 2010, 104(5): 582-586.
[28] Lee S, Kim CH, Chung CK, et al. Risk factor analysis for postoperative urinary retention after surgery for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine J, 2017, 17(4): 469-477.
[29] Altschul D, Kobets A, Nakhla J, et al. Postoperative urinary retention in patients undergoing elective spinal surgery. J Neurosurg Spine, 2017, 26(2): 229-234.
[30] Saint S, Trautner BW, Fowler KE, et al. A Multicenter Study of Patient-Reported Infectious and Noninfectious Complications Associated With Indwelling Urethral Catheters. JAMA Intern Med, 2018, 178(8): 1078-1085.
[31] 抗菌药物临床应用指导原则修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[Z]. 国卫办医发[2015]43号附件, 2015.
[32] Spruce L. Back to Basics: Pneumatic Tourniquet Use. AORN J, 2017, 106(3): 219-226.
[33] Bogdan Y, Helfet DL. Use of tourniquets in limb trauma surgery. Orthop Clin North Am, 2018, 49(2): 157-165.
[34] Younger AS, Kalla TP, Mcewen JA, et al. Survey of tourniquet use in orthopaedic foot and ankle surgery. Foot Ankle Int, 2005, 26(3): 208-217.
[35] Odinsson A, Finsen V. Tourniquet use and its complications in Norway. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(8): 1090-1092.
[36] Fitzgibbons PG, Digiovanni C, Hares S, et al. Safe tourniquet use: a review of the evidence. J Am Acad Orthop Surg, 2012, 20(5): 310-319.
[37] Luo J, Min S. Postoperative pain management in the postanesthesia care unit: an update. J Pain Res, 2017, 10: 2687-2698.
[38] Elkassabany N, Cai LF, Mehta S, et al. Does regional anesthesia improve the quality of postoperative pain management and the quality of recovery in patients undergoing operative repair of tibia and ankle fractures? J Orthop Trauma, 2015,
29(9): 404-409.
[39] Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society
of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain, 2016, 17(2): 131-157.
[40] Tuncali B, Karci A, Bacakoglu AK, et al. Controlled hypotension and minimal inflation spanssure: a new approach for pneumatic tourniquet application in upper limb surgery. Anesth Analg, 2003, 97(5): 1529-1532.
[41] Cestonaro T, Madalozzo SM, Thieme RD, et al. The reality of the surgical fasting time in the era of the ERAS protocol. Nutr Hosp, 2014, 29(2): 437-443.
[42] Scott AV, Stonemetz JL, Wasey JO, et al. Compliance with surgical care improvement project for body temperature management (SCIP Inf-10) is associated with improved clinical outcomes. Anesthesiology, 2015, 123(1): 116-125.
[43] Toth MJ, Yoon RS, Liporace FA, et al. What's new in ankle fractures. Injury, 2017, 48(10): 2035-2041.
[44] Veltman ES, Halma JJ, de Gast A. Longterm outcome of 886 posterior malleolar fractures: A systematic review of the literature. Foot Ankle Surg, 2016, 22(2): 73-77.
[45] Gardner MJ, Streubel PN, Mccormick JJ, et al. Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures. Foot Ankle Int, 2011, 32(4): 385-393.
[46] Sagi HC, Shah AR, Sanders RW. The functional consequence of syndesmotic joint malreduction at a minimum 2 year follow-up. J Orthop Trauma, 2012, 26(7): 439-443.
[47] Miller AN, Carroll EA, Parker RJ, et al. Posterior malleolar stabilization of syndesmotic injuries is equivalent to screw fixation. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468(4): 1129-1135.
[48] 孙旭, 李庭, 孙志坚, 等. 三角韧带加强修补治疗合并三角韧带损伤及下胫腓分离的踝关节骨折. 中华医学杂志, 2018, 98(39): 3192-3196.
[49] 孙旭, 李庭, 孙志坚, 等. 骨折内固定术后是否放置引流管的前瞻性队列研究. 中华创伤骨科杂志, 2018, 20(6): 461-464.
[50] Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr, 2017, 36(3): 623-650.
[51] 孙志坚, 孙旭, 孙伟桐, 等. 我国创伤骨科医生围手术期饮食管理现状调查. 中华创伤骨科杂志, 2018, 20(8): 683-688.
[52] Bozimowski G. A review of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. AANA J, 2015, 83(6): 425-433.
[53] Capel M, Tornero J, Zamorano JL, et al. Efficiency of naproxen/esomeprazole in association for osteoarthrosis treatment in Spain. Reumatol Clin, 2014, 10(4): 210-217.
[54] 梁廷波. 加速康复外科理论与实践. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 21.
[55] Koc M, Tez M, Yoldas O, et al. Cooling for the reduction of postoperative pain: prospective randomized study. Hernia, 2006, 10(2): 184-186.
[56] Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for spandicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology, 1999, 91(3): 693-700.
[57] 中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(9): 911-917.
[58] 吴新民, 罗爱伦, 田玉科, 等. 术后恶心呕吐防治专家意见(2012). 临床麻醉学杂志, 2012, 28(4): 413-418.
[59] Webber SC, Porter MM. Reliability of ankle isometric, isotonic, and isokinetic strength and power testing in older women. Phys Ther, 2010, 90(8): 1165-1175.
[60] Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R, et al. Functional treatment and early weightbearing after an ankle fracture: a prospective study. J Orthop Trauma, 2006, 20(2): 108-114.
[61] Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A, et al. Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg, 2016, 40(7): 1741-1747.
白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会
中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组
李庭1 孙志坚1△ 柴益民2△ 张堃3△ 东靖明4△ 孙旭1△ 周雁5△ 赵霞6△ 米萌1△ 肖鸿鹄1△ 王京1△ 翟建坡7△ 王倩8△ 李旭9△ 高志强1△ 彭贵凌1△ 王爱国10△ 刘利民11△ 胡三保12△ 王剑13△ 芮云峰14△ 吴新宝1** 余斌15** 裴福兴16**田伟17** 高鹏18** 刘璠19** 姜保国20** 唐佩福21** 王满宜1** 李宁22** 张英泽23** 邱贵兴18**
（1. 北京积水潭医院创伤骨科，北京100035；2. 上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海200233；3. 西安市红十字会医院创伤骨科，西安710054；4. 天津医院骨科，天津300211；5. 北京积水潭医院麻醉科，北京100035；6. 北京积水潭医院营养科，北京100035；7. 北京积水潭医院泌尿外科，北京100035；8. 北京积水潭医院内分泌科，北京100035；9. 北京积水潭医院康复科，北京100035；10. 郑州市骨科医院骨科，郑州450052；11. 首都医科大学附属宣武医院骨科，北京100053；12. 首都医科大学附属北京安贞医院骨科，北京100029；13. 北京市房山区第一医院骨科，北京102400；14. 东南大学附属中大医院骨科，南京210009；15. 南方医科大学南方医院创伤骨科，广州510515；16. 四川大学华西医院骨科，成都610041；17. 北京积水潭医院脊柱外科，北京100035；18. 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；19. 南通大学附属医院骨科，江苏南通226001；20. 北京大学人民医院创伤骨科，北京100044；21. 解放军总医院骨科，北京100853；22. 同济大学附属第十人民医院结直肠病专科，上海200072；23. 河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄050051）
*基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2018-1-2072）
△共同第一作者
**通信作者：
吴新宝，E-mail：wuxinbao@jst-hosp.com.cn；
余斌，E-mail：yubinol@163.com；
裴福兴，E-mail：peifuxing@vip.163.com；
田伟，E-mail：tianweijst@vip.163.com；
高鹏，E-mail：13910525420@139.com；
刘璠，E-mail：liufan19575@aliyun.com；
姜保国，E-mail：jiangbaoguo@vip.sina.com；
唐佩福，E-mail：pftang301@126.com；
王满宜，E-mail：jstwang@sina.cn；
李宁，E-mail：liningrigs@vip.sina.com；
张英泽，E-mail：yzling_liu@163.com；
邱贵兴，E-mail：qguixing@126.com
说明：本文来源于中华骨与关节外科杂志，仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除！
