推荐收藏：10大高血压治疗，安全用药手册！

2021

03.11

06:10:00

作者

好医术心学院

高血压是最常见的慢性疾病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，在高血压治疗过程中，有些患者的高血压类型比较特殊，采用常规降压治疗方法效果差，导致疾病延误。

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老年高血压

老年高血压的病理生理特点

（1）动脉硬化、血管弹性降低，收缩压升高、舒张压降低。

（2）压力感器敏感性下降，血压调节功能受损，出现血压变异性增大。

（3）左心室收缩末压升高，心脏负荷增加，心房扩大，易发生心功能不全和心律失常。

（4）肾脏方面，增龄相关的肾脏结构改变导致细胞外容量增加和水钠潴留，同时，长期的高血压影响肾灌注加剧肾功能的减退。

（5）长期高血压导致血管内皮或脑血管的氧化应激损伤，继发大脑结构和功能损伤，还可导致脑白质变性。

治疗方案

推荐利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应用于老年高血压患者，可初始或联合药物治疗，从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。

1. 利尿剂

推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿患者。

常用小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）。
估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml·min-1·（1.73 m2）时应使用袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米等。
保钾利尿剂可用于继发性或顽固性高血压的治疗。
不良反应呈剂量依赖性，大剂量利尿剂可影响糖脂代谢、诱发电解质紊乱。

2. CCB

长效二氢吡啶类 CCB 适用于老年单纯收缩期高血压患者。主要不良反应包括水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。

3. ACEI/ARB

推荐用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI 最常见不良反应为干咳，不能耐受者可改用ARB。

4. β- 受体阻滞剂

用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，从小剂量起始，根据血压、心率调整剂量。

5. α- 受体阻滞剂

不作为首选药，可用于合并前列腺增生患者或难治性高血压患者，警惕直立性低血压发生。

6. 联合治疗：

不同机制降压药物联合治疗，提高患者服药依从性。

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青少年儿童血压

血压诊断标准

男童：收缩压 =100+2× 年龄（岁），舒张压 =65+ 年龄（岁）

女童：收缩压 =100+1.5× 年龄（岁），舒张压 =65+ 年龄（岁）

治疗方案

儿童青少年高血压的首选药物包括：ACEI、ARBs、CCB 或噻嗪类利尿剂。

β- 受体阻滞剂不良反应相对较多，且缺乏改善预后的证据，因此不推荐作为儿童高血压的初始治疗药物。

对于合并慢性肾脏病、蛋白尿或糖尿病的儿童青少年，除非有绝对禁忌证，否则建议首先使用 ACEI 或 ARBs。

对于 2 种或更多推荐药物无效的高血压患儿，可以考虑其他降压药（如 α- 受体阻滞剂，β- 受体阻滞剂，α、β- 受体阻滞剂复方药物，中枢性作用药物，保钾利尿剂和直接血管舒张药物）

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高血压合并房颤

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高血压伴心房颤动患者的降压治疗原则包括降低血压和降低左心房负荷。对于心房颤动患者首选以下几类降压药：

① ACEI和 ARB：

多个临床试验证实，以 ACEI 或 ARB 为基础的治疗可以减少高血压患者新发心房颤动的发生。单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB或噻嗪类利尿剂联用。

② β- 受体阻滞剂：

对于高血压伴心房颤动患者，β-受体阻滞剂可以控制发作时心室率、促进心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律，以及减少心房颤动复发。

对于心房颤动急性期，普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药以快速控制心室率，其中艾司洛尔和美托洛尔因起效快、t1/2短是主要推荐的静脉适用药物，同时对合并高血压的患者发挥降压作用。

但对于伴心功能不全的患者应首先评估心功能情况；禁用于伴有预激综合征的心房颤动患者。

③非二氢吡啶类CCB：

对于需要控制心率的心房颤动患者，一线治疗药物为 β- 受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB（地尔硫和维拉帕米），但一般情况下不推荐两者联用。

对不伴有收缩功能不全的心房颤动且合并高血压患者，急性期心室率控制可采用缓慢静脉注射地尔硫注射液或维拉帕米注射液。禁用于伴有预激综合征的心房颤动患者。

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高血压合并室性心律失常

针对高血压合并室性心律失常，建议寻找可能的病因，以及评估心脏功能，以决定室性心律失常处理方案。

控制并维持合适的血压水平应成为高血压合并室性心律失常，尤其是重度左心室收缩功能障碍〔射血分数（EF）<35%〕的首要目标。

可选择的合适降压药物包括：β- 受体阻滞剂和ACEI/ARB 类药物。

对于持续性室性心律失常或频发非持续性室性心律失常伴左心室收缩功能障碍的患者，β- 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和沙库巴曲 / 缬沙坦可降低猝死风险。

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高血压合并冠心病

1. 高血压合并慢性稳定型心绞痛患者：既往心肌梗死患者用 β- 受体阻滞剂，既往心肌梗死、左心室功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病用一种 ACEI 或 ARB，和一种噻嗪类利尿剂。

2. 对无心肌梗死既往史、左心室功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病蛋白尿患者，也应考虑β- 受体阻滞剂、ACEI 或 ARB，和噻嗪类利尿剂联合使用。

3. 如果 β- 受体阻滞剂禁忌或产生不能耐受的副作用，非二氢吡啶类 CCB（地尔硫或维拉帕米）可以代替，但是不用于左心室功能障碍者。

4. 如果心绞痛或高血压仍未控制，在β-受体阻滞剂、 ACEI 和噻嗪类利尿剂基本方案基础上，可以加用长效二氢吡啶类 CCB。对有症状冠心病和高血压的患者，应该谨慎联合使用 β- 受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB（地尔硫或维拉帕米），因其增加严重缓慢性心律失常和心力衰竭的风险。

5. 稳定型心绞痛患者，血压目标值为 <140/90 mm Hg（Ⅰ A）。但是冠心病、既往卒中或短暂脑缺血发作及冠心病等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）的部分患者，可以考虑较低血压目标值（<130/80 mm Hg）。

6. 高血压患者使用抗血小板或抗凝药物无特别禁忌证，但严重未控制的高血压患者正在使用抗血小板或抗凝药物，需立即降压以降低出血性卒中的风险。

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高血压与心肌肥厚

病理变化

高血压所致的左心室肥厚是一种心肌对血压升高的代偿性改变，心肌收缩力增强以维持足够的心排量，早期出现心肌重塑现象，即向心性重塑。

心肌细胞肥大，但数量并不增加，排列改变，胶原纤维增多，胶原逐步累积超过 20% 出现纤维化，以取代失去功能的细胞，从而发生向心性肥厚，最后发生容量负荷增加引起离心性肥厚。

治疗方案

（1）推荐使用 RAAS 抑制剂联合 CCB 或利尿剂。

（2）收缩压应降至 120~130 mm Hg。

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高血压与心力衰竭

降压目标

（1）及早控制血压：早期降压达标是治疗高血压性心脏病的首要任务，应考虑收缩压目标值 <140 mm Hg。

（2）逆转左心室肥厚：逆转左心室肥厚，心血管死亡率下降。降压药物中 ACEI、ARB 可能预防左心室肥厚及心肌纤维化的发生。

（3）心力衰竭治疗：心力衰竭一旦出现明显症状时死亡率就很高，因此要加强对早期无症状心力衰竭（收缩期或舒张期心功能减退）的防治。对于收缩性心力衰竭，建议使用 ACEI、β- 受体阻滞剂、利尿剂、ARB 和 / 或醛固酮受体拮抗剂，降低死亡率及住院率。

对于舒张性心力衰竭（射血分数保留的心力衰竭）的高血压患者，至今尚无证据显示降压治疗或者任何降压药物是有益的。

然而，对于高血压合并收缩功能下降的患者，应考虑将收缩压降至140 mm Hg 以下。

治疗方案

1. 血压≥ 140/90 mmHg应进行降压治疗，目标血压值＜ 130/80 mmHg（但应＞ 120/70 mmHg）。

2. 一线治疗推荐RAAS阻滞剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素，若血压控制不佳，可使用CCB 。

3. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）可替代RAAS阻滞剂用于射血分数减低的心力衰竭合并高血压患者的治疗。

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高血压合并睡眠呼吸暂停综合征

诊断标准

①临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡〔Epworth嗜睡量表（ESS）<9分〕等症状，体征可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI≥5次/h者。

②对于日间嗜睡不明显评分（ESS 评分≥ 9 分）者，但AHI ≥ 10 次 /h，或者 AHI ≥ 5 次 /h 同时存在认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等 1 项或 1项以上合并症者也可确立诊断。

治疗方案

（1）首先考虑 24 h 长效降压，对夜间血压增高的患者，可在睡前服用一种肾素 - 血管紧张素系统抑制剂（RAASI），如 ACEI、ARB。

ACEI 或 ARB 不仅能够明显降低血压，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构作用。由于 OSAHS患者经常合并血脂、血糖异常，除应注意控制上述危险因素外，还要考虑药物对代谢方面的影响。

（2）避免使用的降压药物：

①中枢性降压药物：不选择具有中枢镇静作用的降压药物，以免加重呼吸暂停，如利血平、可乐定等。

②非选择性 β- 受体阻滞剂：OSAHS患者呼吸暂停和低氧血症可致潜水样反射，激活心脏迷走神经反射，引起心动过缓，甚至心脏停搏，故 β- 受体阻滞剂应避免使用；同时对有明显气道阻塞的患者在使用 β- 受体阻滞剂时也应慎重。

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高血压合并糖尿病

降压目标

对于糖尿病患者，2017 年中国糖尿病防治指南建议，血压目标一般在 130/80mm Hg。对于老年或伴冠心病糖尿病患者，可根据患者情况相应地放宽至 <140~150 /90mm Hg。

治疗方案

①对于高血压 140/90~160/100 mm Hg，给予生活方式改变和单一药物治疗，推荐优选ACEI、ARB，尤其合并蛋白尿或者肾病、有心血管风险因素者。

②对于血压≥ 160/100 mm Hg：起始用两种药物治疗。

如果合并蛋白尿，优选 ACEI、ARB，联合治疗首选 CCB，其次联合小剂量噻嗪类利尿剂〔对于肌酐 >265 mmol/L 或 e GFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，宜选袢利尿剂〕。

如果没有蛋白尿就是在起始治疗药物的基础上加用其他药；对于有心绞痛或者陈旧性心肌梗死患者，可联合使用 β- 受体阻滞剂；如果血压不达标，可以给予 3 种降压药：优选 RAAS 抑制剂 +CCB+ 利尿剂。

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妊娠期高血压

妊娠期高血压疾病的降压治疗需慎重，因其并不能预防子痫前期发生和改善胎儿娩出，且会因为血压降低导致胎儿头部和子宫供血不足，因此启动降压治疗前，需评估妊娠期的血压增高对母亲和胎儿是否有影响。

但是当血压过高时，降压治疗还是很必要的。在妊娠 3个月内血压持续在160/100 mm Hg以上者建议终止妊娠，在此期间降压药物的治疗会影响胎儿的正常发育，尽可能不服任何降压药物。妊娠的全过程不能使用 ACEI 和ARB，孕 5~7 个月可以选用拉贝洛尔，孕 7~10 个月可以加用 CCB 和小剂量甲基多巴。

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