临床医生，不仅要会当面问诊、查体，必要时结合抽血化验，看片子、检查报告也是必备技能。对于有经验的骨科医生来说，是不会看影像报告的，因为工作经验使得大家的阅片能力远超过幕后写报告的年轻影像科医师。今天就给大家分享一份腰椎CT的阅片技巧，值得学习借鉴！
（一）腰 椎
L1-2至L4-5的椎间盘形态大致相似，呈肾形，后缘年轻人稍凹，凹陷部与后纵韧带走行一致，随着年龄的增长，后缘可变得平直。正常L5-S1椎间盘的后缘较平直，并可轻微膨出。
椎间盘由髓核和纤维环组成，略高于软组织密度影，CT值为80~120HU，CT不能区分髓核和纤维环。椎间孔前为椎体，后为椎小关节，上下为椎弓根，内与侧隐窝相连，有脊神经根通过。
侧隐窝：向下外缘与椎间孔，有脊神经经过，前壁为椎体后外缘，后壁为上关节突前面与黄韧带，外界为椎弓根。
正常前后径为3-5mm，＜3 mm侧隐窝狭窄，＞5mm，不狭窄。
腰椎CT扫描及重建方式：
1）申请单部位选择：腰椎全景CT
2）扫描范围：L1-S1椎体
3）重建方式：轴位+MPR（冠状位、矢状位、斜位） VR
（二）腰椎解剖
腰段横断面解剖及影像：
上图示：经腰椎椎弓根的横断层面
上图示：经腰椎椎体下部的横断层面
上图示：经腰椎椎间盘的横断层面
上图示：经第1骶椎椎体的横断层面
上图示：经第2骶椎体的横断层面
（三）腰椎CT片所包含的内容
（1）椎间盘重建方式
上图示：冠状位重建方式
上图示：斜位重建方式
上图示：矢状位
（2）腰椎间盘CT断面解剖
上图示：正常腰椎间盘CT(L1/2)
上图示：正常腰椎间盘CT(L2/3)
上图示：正常腰椎间盘CT(L3/4)
上图示：正常腰椎间盘(L4/5)
上图示：正常腰椎间盘(L5/S1)
（四）椎间盘膨出
（一）定义
椎间盘膨出是指椎间盘退行性改变，髓核脱水，体积缩小，不能充盈纤维环，纤维环承受的压力增加，高度下降，纤维环周边膨出，椎间盘直径增大，边缘超过椎体边缘。
1）表现为椎体边缘对称、规则的软组织影。
2）轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。
3）重度时弥漫膨出的椎间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。
上图示：椎间盘膨出伴右后突出
（二）分度
Ⅰ度：膨出不超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙存在或无明显改变，属正常范围。
Ⅱ度：膨出超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，硬膜囊无明显变化。
Ⅲ度: 膨出超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，硬膜囊受压，但神经根无明显改变。
Ⅳ度：膨出超过2mm，压迫硬膜囊及神经根。
（五）椎间盘突出
椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成。 随年龄增长，出现髓核脱水、变性、弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带松弛，为内因；急性或慢性损伤造成椎间盘内压增加，为外因。 髓核可经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内，形成椎体上下缘的压迹，称为Schmor结节。
上图示：椎间盘与神经根的关系
椎间盘突出，又称为椎间盘疝；在一定的诱因作用下，如反复的损伤或一定量的冲击使压缩载荷的力度增大，髓核通过纤维环薄弱处疝出，腰部最多见（90%发生于L4/5、L5/S1） 。
按突出的组织类型分为：纤维环突出和髓核突出。
按突出部位分型分为：中央型、旁中央型、外侧型、远外侧型。
（一）椎间盘突出的CT表现
（1）直接征象
1）椎间盘后缘向椎管内局限性突出，密度与相应椎间盘一致，形态不一；
2）突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化，多与椎间盘相连；
3）椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊；
4）许莫结节表现为椎体上（下）缘边缘清楚的隐窝状压迹，多位于椎体中后1/3交界部，常上下对称出现。其中心密度低，为突出的髓核及软骨板，外周为反应性骨硬化带。
（2）间接征象
1）硬膜外脂肪间隙变窄、移位或消失；
2）硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位；
3）周围骨结构改变，突出髓核周围骨质硬化。
局部突出于椎体后缘的软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角，多呈丘状、半月形、新月形，疝块密度高，偶可见钙化。
上图示：椎间盘突出示意图
上图示：正常椎间盘CT图像
上图示：椎间盘突出图像
上图示：椎间盘突出（中央型）
上图示：中央型
上图示：椎间盘突出右旁中央型
1.真空变性--“真空征”
真空变性原因：髓核脱水而变脆、碎裂，椎间盘内呈负压，周围组织内的气体进入椎间盘，90%以上为氮气。
CT表现：椎间盘内不规则气体密度影。
2.许莫氏结节
病因：髓核脱水变硬，在垂直外力作用下通过终板进入椎体（有一定争议）。部分学者认为是在含水充分的时候发生。
CT表现：椎间隙平面相邻的椎体上下缘有边缘清楚的隐窝状切迹。
上图示：许莫氏结节
3.腰椎后缘软骨结节
腰椎后缘软骨结节是椎间盘组织经终板疝入椎体后缘松质骨内，使椎体后缘小骨块突入椎管，引起椎管狭窄或脊髓压迫症状。好发于L4椎体后下缘。
病理证实：骨块外均系透明软骨和退变的椎间盘组织。
CT表现：椎体后缘类圆形多囊状或不规则的骨缺损，密度与椎间盘相似，周围有反应性硬化，骨块后缘与突出的椎间盘后缘在CT扫描下一致。
上图示：腰椎后缘软骨结节
（六）退行性变
多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行性变。
（一）椎间盘退行性变
1）纤维环退变：多发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙样改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；
2）软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙；
3）髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时出现气体和钙化。
椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化，边缘骨赘形成，关节囊松弛，关节脱位。
韧带退行性变：纤维增生、硬化、钙化或骨化。
脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。
继发性改变：椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄。
（二）退行性变的CT表现
1）椎间盘向四周均匀膨出于椎体边缘，其后缘正中仍保持前凹的形态；
2）硬膜囊前缘及椎间孔可受压；
3）膨出的椎间盘外周可有弧形钙化，有时可显示椎间盘“真空”征和髓核钙化；
4）骨结构改变：多表现为椎体边缘部唇样骨增生、硬化；
5）黄韧带肥厚、钙化：表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位；
6）后纵韧带肥厚钙化或骨化：表现为椎体后缘的圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚。
（七）脊柱滑脱
分真性滑脱和退变性滑脱（假性滑脱），滑脱影像描述是以下一个椎体为参考。
（一）滑脱分度
I ：滑移<25%
II：25%<滑移<50%
III：50%<滑移<75%
IV：75%<滑移<100%
V：滑移>100%
（1）真性滑脱
真性滑脱：合并椎弓峡部裂
1）多认为先天因素起主要作用；
2）病变处骨质缺损，内有纤维软骨连接，可形成假关节；
3）分型：双侧峡部裂、单侧峡部裂、不完全性峡部裂；
4）L4约占30%，L5约占60%。
上图示：真性滑脱
（2）退变性滑脱
病因：小关节退变、关节面角度增大接近矢状位、脊柱稳定性下降、椎间盘病变、腰骶角加大、L5骶化或全身疾病。
上图示：退变性滑脱
（3）小关节退变
包括骨赘形成、关节间隙狭窄、增生肥大、软骨下硬化、软骨下骨破坏囊变、关节囊钙化、软骨真空变性、半脱位。
（八）后纵韧带骨化
1）增厚不严重时症状不明显，严重时可造成椎管狭窄；
2）与椎体后缘骨赘鉴别要点：骨化病灶与椎体间可见线状透亮影分隔；
3）与椎间盘后缘钙化鉴别要点：后纵韧带钙化是椎管前缘中间的条状纵形钙化，可致相应节段椎管狭窄且上下层面可连续，椎间盘钙化多位于椎间盘断面，纤维环钙化多呈弧条状。
上图示：后纵韧带骨化
（九）黄韧带骨化
黄韧带弹力纤维减少，胶原纤维增生，出现透明变性，韧带弹性下降，脊柱后伸时，韧带出现折叠并突入椎管，造成微小损伤，在此基础上出现增厚，骨化，从而压迫脊髓。
CT：黄韧带增厚，可见骨样致密斑，邻近硬膜囊可受压。
上图示：黄韧带骨化
（十）椎管狭窄
（一）可分为先天发育性和后天获得性
（1）先天发育性
又称为短椎弓综合征，椎弓根粗，前后长度变短，椎管狭窄，横断面呈左右长的椭圆形。
（2）后天获得性
由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓神经及周围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充血、水肿，从而导致椎管狭窄的发生。
椎管测量：1）椎管前后径 ；2）椎弓根间距 ；3）椎管 ；4）侧隐窝（椎弓根高度） ；5）椎板间径 ；6）下关节突 ；7）椎板 ；8）棘突 ；9）关节间径 ；10）上关节突 ；11）椎弓根。
（十一）侧隐窝
侧隐窝又名神经根管，是指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，容纳神经根的通道，其背顶部为黄韧带、小关节囊、关节软骨内侧缘及部分椎板，腹侧为椎体后缘和椎间盘，外侧为椎弓根的内侧壁，内侧为硬膜囊及硬膜外结缔组织，是硬膜囊侧壁至椎间孔内的间隙。
当椎间盘纤维环破裂后髓核突出，尤其向侧方突出时，可直接压迫神经根，产生临床症状。
侧隐窝的正确测量：
1）侧隐窝的测量方法是上关节突的前内侧缘与椎体后部的连线的长度 ；
2）两个条件：骨窗，测量层面必须是完整的椎体层面。
上图示：侧隐窝的错误测量
（十二）诊断的几个数据
（1）腰椎椎管中央矢状径：正常15-25mm，10-12mm可疑狭窄，＜10mm狭窄；
（2）侧隐窝：正常＞3mm，2-3mm可疑狭窄，＜2mm绝对狭窄；
（3）黄韧带：正常约2-4mm，＞5mm为肥厚；
（4）小关节：正常时表面光滑，对位良好，间隙为2-4mm；
（5）椎弓根间距：平均值20-21mm，＜13mm狭窄。
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