自1958年氢氯噻嗪问世以来，利尿剂就成了重要的降压药物。最新的国内外指南都强调利尿剂对降压治疗的重要性，尤其是在盐敏感型高血压和难治型高血压中发挥着不可替代的作用。然而，很多人不知道，噻嗪类利尿剂可分为噻嗪样和噻嗪型利尿剂，两者虽然仅一字之差，但降压效果和对靶器官保护却有所不同。

利尿剂的分类

根据降压机制不同，利尿剂通常可分为四类：

①襻利尿剂/袢利尿剂

主要作用于肾髓襻升支粗段皮质部, 阻断Na+-K+-Cl-共同转运体, 抑制对NaCl的主动重吸收；

②噻嗪类利尿剂

作用于远曲小管, 阻断Na+- Cl-共同转运体，减少Na+和Cl -重吸收, 促进Na+ 、Cl-和水的排出；

③保钾利尿剂：

抑制远曲小管和集合管的Na+-H+共同转运体, 抑制Na+再吸收和减少K+分泌, 其作用不依赖醛固酮, 利尿作用弱；

④碳酸酐酶抑制剂：

抑制碳酸酐酶活性，利尿作用较弱，很少用作利尿药。

其中噻嗪类利尿剂又可分为噻嗪样（TT）和噻嗪型利尿剂（TL），代表药分别为氢氯噻嗪和吲达帕胺。

TT与TL有何不同？

1.化学结构：

TT利尿剂的基本化学结构由苯噻二嗪环和磺酰胺组成，TL化学结构与之不同，但含有磺酰胺结构。

2.药代动力学：

吲达帕胺生物利用度达95%，持续时间约24h，清除半衰期平均18h，而氢氯噻嗪生物利用度为60-70%，持续时间16-24h，清除半衰期9-10h，因此吲达帕胺利用度更高、持续时间和清除半衰期更长。

3. 降压效果：

2015年，发表在《hypertension》上的一项“Head-to-head”荟萃分析显示，吲达帕胺收缩压降幅优于氢氯噻嗪5.1mmHg。此外，吲达帕胺还具有直接扩张血管的作用。

对靶器官保护，孰优孰劣？

对心血管保护方面，2015年发表的两项荟萃分析结果表明，TL较TT利尿剂心血管保护更优。汪道文教授19项RCT荟萃分析结果表明，心血管事件吲达帕胺组下降22%，氢氯噻嗪组下降8%（P<0.001）；心力衰竭吲达帕胺组下降43%，氢氯噻嗪组下降29%（P=0.039）；卒中吲达帕胺组下降18%，氢氯噻嗪组下降3%（P<0.001）。

对肾脏保护方面，2016年，国际高血压学会（ISHR）上发表的相关研究对比了TL利尿剂和TT利尿剂在肾脏保护方面的差异，在氯沙坦50mg/d血压控制不佳的患者中分别加用吲达帕胺1.512.5mg/d或氢氯噻嗪12.5mg/d，结果显示：吲达帕胺组尿白蛋白与肌酐比值（UACR）下降4.23ug/L、氢氯噻嗪组UACR下降3.8ug/L；吲达帕胺组中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）下降28.4ug/L、氢氯噻嗪组NGAL下降14.92ug/L；吲达帕胺组肾阻力指数（RRI）下降0.08，氢氯噻嗪组RRI下降0.04。因此在对心、肾等靶器官保护方面，TL较TT更有优势。

小结

利尿剂在临床上的使用已有超六十年的历史，但目前为止，它仍然是降压治疗的基础药物，很多新药仍难以超越。在噻嗪类利尿剂中，TT和TL在降压效果和心脑血管保护方面差异巨大，以吲达帕胺为代表的TL显著优于TT。因此，当患者合并有心血管疾病，如冠心病时，应合理选择，并注意联合用药（如他汀、麝香保心丸等）。

参考文献：

1.朱大年.王庭槐.生理学(第8版).2014年.人民卫生出版社.

2.Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects. Hypertension. 2015;65(5):1041-1046.

3.冉擘力.噻嗪型和噻嗪样利尿剂:孰优孰劣[J].中华高血压杂志,2017,25(04):331-333.

本文来源：心希望快讯