血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是20世纪高血压领域最重要的研制进展，其良好的降压和心血管保护作用，开创了心血管治疗的里程碑，进入21世纪仍被世界卫生组织和各大指南列为一线降压药物,不仅如此，该类药物还具有额外肾保护作用，也是肾脏疾病的早期治疗的关键性用药，非常受到大家的欢迎。当然ACEI也有一定的禁忌症和副作用，如何用好这类药物，我们还需要掌握如下这些知识点。

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肾缺血时刺激肾小球入球动脉上的球旁细胞分泌肾素，肾素对肝脏合成的血管紧张素原起作用形成血管紧张素Ⅰ，在血管紧张素转化酶（ACE）的作用下，形成血管紧张素Ⅱ（Ang II），Ang II有强烈的收缩血管作用，它是体内最强的缩血管物质之一，可使全身的微动脉收缩，血压升高；作用于交感神经末梢的血管紧张素受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增多，进一步升高动脉血压，此外它还可以强烈刺激肾上腺皮质球状带细胞合成和释放醛固酮，后者可促进肾小管对钠重吸收，并使细胞外液量增加，进一步升高血压。

ACEI主要的药理作用就是抑制ACE的活性，减少Ang II的生成，从而阻断了Ang II所介导的血管收缩、水钠潴留、血压升高等作用，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）有抑制作用。

此外ACEI还有抑制缓激肽进一步降解的作用。

ACEI通常被称为“普利类”降压药，大致分为三代：第一代以巯基为主要的核心基团，代表药物是卡托普利；第二代是以羧基为核心基团，代表药物有依那普利、贝那普利、培哚普利等等；第三代是以膦酰基为核心基团，代表药物有福辛普利。

常用ACEI类药物用法用量如下表：

组织中过多的Ang II会对组织器官产生长期的损伤，导致器官发生结构的改变，即：重塑，如不予及时纠正，长期损害积累，器官将失去原有的功能。ACEI主要通过抑制循环和组织的ACE，减少Ang II的生成，因而有明确抗心室重构、逆转左室肥厚的作用，对心血管疾病（CVD）患者有明显的心血管保护获益。

ACEI通过增强脂肪细胞分化、利用，改善胰岛素信号传递障碍，不但不影响糖、脂代谢，还能改善胰岛素抵抗。

ACEI可以通过降低系统血压和肾内血压，改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿的排出，降低肾小球内外基质蓄积，延缓肾小球硬化进程，改善肾小球三高（高压、高灌注、高滤过）的血流动力学改变，从而保护肾脏，延缓肾功能的减退，改善肾脏病预后。

基于以上作用机理和亮点，ACEI的适应症如下：

（1）高血压合并左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭；

（2）高血压合并肾脏病变，对于控制高血压肾病或糖尿病肾病导致的尿蛋白阳性则更有优势；

（3）高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；

（4）高血压合并动脉粥样硬化、血脂异常。

ACEI类药物是各类降压药联合使用的好搭档，但不主张与ARB类联合使用，更不能同类药物联合。

1、ACEI既扩张动脉、又扩张静脉，CCB具有直接扩张动脉的作用，故两药合用有协同降压作用。ACEI可减轻或抵消CCB常见的踝部水肿的不良反应。ACEI也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。所以AECI和CCB的联合是一种互补的降压方案。

2、与β受体阻滞剂共同使用，对高血压伴心肌梗死、高血压伴心力衰竭、高血压伴心动过速时非常适合。

3、与利尿剂联用，不仅可增加疗效，而且ACEI可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。特别适用于老年高血压，对高血压合并心力衰竭、肾脏病、糖尿病、冠心病、卒中、心房颤动等疾病也是优先选择的降压方案。

临床上常用其单药复方制剂，如下表：

（1）咳嗽。最常见（发生率约3%～22%），特点为无痰干咳，夜间重，与给药剂量无关，停药后消失。咳嗽出现的时间为服药后3～6周。

处理策略：咳嗽不严重、可以耐受者，应鼓励继续使用ACEI，部分患者症状会自行消失，或尝试换用咳嗽发生率较低的培哚普利、咪达普利等；或是针对咳嗽给予对症药物治疗，如色甘酸钠、茶碱等；若咳嗽持续、剧烈者须停药，可改用ARB类药物代替。

（2）高血钾。ACEI类药物因刺激醛固酮分泌，故具有减少钾离子丢失的作用，肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。

处理策略：若合并慢性肾病（CKD）者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可换为经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）可继续治疗，加强监测；当血钾＞6.0mmol/L时，停用ACEI。

（3）首剂低血压。老年人、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。

处理策略：减小ACEI剂量或先尝试减少其他有降压作用的药物如硝酸酯类、钙拮抗剂等；若如液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂时停用；没有明显体液潴留现象，可减少利尿剂或放宽盐的限制。

（4）过敏皮疹、血管神经性水肿为药物的过敏反应。

处理策略：应立即停药，并给予抗过敏等对症处理，一般停用ACEI后血管性水肿几小时内消失。

（5）肾功能恶化、蛋白尿。由于ACEI可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象及蛋白尿。多发生于心力衰竭者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄及移植肾等。

处理策略：肾功能异常者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利；老年心力衰竭者及原有肾脏损害者特别需要加强监测，及时做减量甚或停药；肾缺血被纠正且肌酐恢复正常，可再用ACEI，否则不宜再用；肌酐>265μmol/L(3mg/d1)者宜慎用ACEI。

（1）绝对禁忌

对ACEI药物过敏者：可引起血管神经性水肿引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大，患者应避免使用ACEI。

妊娠：ACEI可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACE。

双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。

血钾＞6.0 mmol/L或者血肌酐增幅＞ 50%或＞265μmol/L时应停用 ACEI。

（2）相对禁忌

肾功轻度损伤（血肌酐＜265μmol/L）

有症状的低血压（收缩压＜90mmHg）

有妊娠可能的女性

左室流出道梗阻的患者。

（1）ACEI具有轻微的保钾作用，与保钾利尿药螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利合用血钾浓度明显增加（与这些药物同时应用时必须严密监测血清钾浓度）。

（2）与催眠药、镇静剂、麻醉剂同时使用会导致血压明显下降，注意监测血压。

（3）拟交感类血管升压药（如肾上腺素、为麻黄碱、安非他命等）：可能减弱ACE的降压效果（推荐严密监测血压）。

（4）口服降糖药（如磺脲类、双胍类）、胰岛素：由于潜在地降低胰岛素抵抗，本品可增强降糖药效果，具产生低血糖的风险（尤其在治疗初期，应仔细监测血糖水平）。

（5）非甾体抗炎药物、止痛剂（如消炎痛、乙酰水杨酸）：可能减弱ACEI的降压效果，还可能增加肾功能损害和血清钾浓度升高的危险。

（6）与磺胺药/甲氧苄胺嘧啶合用可能有高血钾的风险。