患者：男性，35岁
主述：双侧髋关节疼痛，原因不明，经过检查以后X光片证实是股骨头坏死；十个月前做过一侧，右侧疼痛症状比较明显，术后三个月开始下地锻炼，目前右侧恢复良好，疼痛症状明显缓解，近两月左侧开始疼痛加重。
手术方案：左侧股骨头坏死加病灶清除，同时做游离腓骨植骨术
患者采用全身麻醉，仰卧体位，消毒范围包括剑突以下的腹部、髋关节和下肢。常规铺巾，于同侧大腿中上部置消毒充气止血带，驱血，上止血带
切口起自腓骨小头下3到4cm，沿腓骨长轴线向外踝方向延伸，长约十二到十五厘米，沿腓骨长短肌与小腿三头肌间隙切开深筋膜，锐性分离此间隙，使用组织剪自腓骨远端向近端显露腓骨外侧面，置两把甲状腺拉钩于切口的近端，暴露腓骨近端，自腓骨小头下5cm处标记为腓骨近端截断部位，使用两把骨膜剥离器在预定腓骨，截断部位做腓骨前后骨膜下剥离，使两把骨膜剥离器在腓骨内侧相遇。
使用小直角钳将线锯套入，截断腓骨近端，在向下量6到8cm处标记为腓骨远端截断部位，使用两把骨膜剥离器在预定腓骨截断部位做腓骨前后骨膜下剥离，使两把骨膜剥离器在腓骨内侧相遇，使用小直角钳将线锯套入锯断腓骨远端，使用两把巾钳分别加持腓骨两断端向外侧牵开，趾长升肌和踇长升肌在腓骨上的附着部，保持腓骨向外侧的牵力，贴近腓骨纵型切开骨间膜在腓骨上的附着部，此时会有明显的减张感，贴近腓骨纵形切开骨间膜在腓骨上的附着部，此时会有明显的减张感，继续向外后方牵拉腓骨，切断胫后肌在腓骨上的附着部自远向近逐层解剖，直到显露胫后血管和腓血管。
仔细辨别腓动脉和伴行其两侧的静脉，在腓血管的内测可以见到胫后神经和胫后血管钳夹并切断腓血管远端暂不结扎，轻轻向外牵拉腓骨，沿腓动静脉近侧做锐性分离，继续自远而近切断踇长屈肌，小腿三头肌附着于腓骨上的肌纤维，注意微远离腓骨让1cm左右的肌袖保留在腓骨上，在腓骨近端保留2到3cm长的腓血管蒂，钳夹切断作为受体血管备用。
使用显微镊和显微剪，分离出近端的动脉和两条伴行静脉，选择腓动脉和一条静脉作为受体血管，结扎另一条静脉，测量腓骨的外径和长度，做为髋部手术时股骨颈隧道大小的参考。
取髋部前侧切口，切口自髂前上棘内下方各一指，沿股骨长轴朝向髌骨外侧缘方向行8到10cm切口，切开皮肤皮下组织显露阔筋膜，沿阔肌膜张肌内侧缘切开阔筋膜，通过缝匠肌和阔筋膜张肌的间隙钝性分离，显露股直肌，游离股直肌上部。
自髂前下嵴股直肌附着部1cm处切断股直肌直头，将股直肌远侧断端拉线向远侧翻转牵引，显露股直肌深面的髋关节囊前壁，仔细辨认位于股直肌和股中间肌之间的旋股外侧动静脉横支，予以分离，作为供体血管备用。
十字切开髋关节前方关节囊，于股骨颈内外缘股骨大转子外侧各置一霍曼拉勾，显露股骨颈前方。
使用骨凿在股骨颈前方开槽，骨槽宽度需略大于游离腓骨宽度，沿骨槽延长线于股骨大转子，下约4cm处设计一辅助切口，长约1到2cm，使用专用1.0到1.8cm钻头，沿骨槽逆行穿致大转子下方切口，自股大转子下方外侧沿股骨颈方向向股骨头下钻孔，其方向应对准股骨头坏死区，在C臂机监视下深度需致关节软骨面下3到5mm。
将准备好的自体松质骨和人工骨混合，通过股骨颈前方开槽处，均匀致密的植入股骨头下病灶区，使用专用器械打压，将修整后的腓骨远端从股骨颈开槽处插入股骨头内，使用专用打击器将腓骨轻轻打入骨槽内，注意血管蒂朝向内侧便于吻合，使用可吸收螺钉将腓骨段的近端固定于股骨颈。
显微镜下使用7-0的尼龙线，间断缝合腓静脉和旋股外侧静脉横支，显微镜下使用7-0的尼龙线，间断缝合腓动脉和旋股外动脉横支，勒血试验证实动静脉通畅。
反复冲洗伤口，八字缝合股直肌，逐层缝合切口；手术结束。
本文根据上海六院张长青教授“股骨颈骨折治疗新技术”课程内容整理而成。
张长青
