拔牙后牙槽嵴会出现不可逆的骨吸收，常导致拔牙区骨量不足，可能会限制后期的种植或传统修复治疗，而牙槽嵴保持术可以减少拔牙后的骨量丢失，故本文从拔牙窝改建特点以及位点保存术的应用等几个方面做一综述。

广义位点保存是指：凡是能减缓牙槽嵴吸收的方法，均可视为位点保存，例如，选择合适的拔牙时机拔牙时尽量减少对牙槽骨的损伤( 微创拔牙) 及时的软组织覆盖创口、即刻种植、以及骨或骨移植材料的充填等等。

拔牙位点保存是指在拔牙后或拔牙同期植入生物材料，以阻断或延缓牙槽骨吸收和龈乳头萎缩而采取的一系列临床治疗方法。

牙槽骨是高度可塑性组织，它随着牙的生长发育、脱落替换和咀嚼压力而变动，牙槽骨的改建是通过骨的形成和骨的吸收来完成的。

拔牙后，牙槽骨经历了自身改建从而导致骨吸收的过程。拔牙后牙槽骨自身吸收的具体机制尚未非常明确，有研究指出其可能与拔牙时的应力刺激有关，从而导致骨代谢发生一系列变化。

牙拔除后大部分的牙槽骨吸收发生在拔牙后3个月以内，前1到2个月吸收速度相对缓慢，3-4个月吸收速度最快；6到12个月牙槽骨大约发生50%的吸收。且颊侧较舌侧更为明显。

固有牙槽骨是牙槽骨的内壁，为一层多孔的骨板，其中包含了很多束的牙周膜纤维因此也有个别称“束骨”。拔牙后因为失去牙周膜的支持和营养，固有牙槽骨会被逐渐吸收直至消失。因此未经处理的拔牙创愈合后体积一定会有所减少。

1）减少：拔牙后减少牙槽窝愈合过程中牙槽嵴的生理性或病理性骨吸收，保护邻面牙槽嵴和牙龈乳头的高度和形态，防止拔牙后龈乳头和龈缘萎缩。国内外大量学者对此做出了研究，认为拔牙后位点保存技术有一系列的特点， 首先其不能阻止牙槽骨吸收这一必然的过程，但是确实能在拔牙后减少牙槽骨的吸收量。

2）新生：位点保存不仅能够有效的降低拔牙后牙槽骨的吸收量，而且具有一 定的诱导新骨形成的能力，位点保存后的拔牙窝内有足够量的新骨形成，新生骨和粘膜的质量得到提升，为种植体的植入提供适宜的三维位置，也可为美学区种植修复创造有利条件。

3）干预：拔牙位点存在骨缺损或拔牙位点存在慢性感染，即刻种植存在骨再生风险、如放任拔牙窝自然愈合则存在牙槽窝骨愈合不理想或严重牙槽嵴吸收风险。

位点保存常用技术包括：GBR技术、骨移植技术、应用生长因子等。

（一）引导骨再生技术（guided bonere generation，GBR）

引导骨再生膜技术最早由牙周病学的引导组织再生技术而来，于二十世纪八十年代引入口腔。由于拔牙创内软组织的成纤维细胞及上皮细胞再生能力快于骨组织，很快便能长入骨缺损区，因此CBR技术通过人工将屏障生物膜置于骨缺损和软组织之间作为屏障，从而阻止软组织先长入骨缺损区，为骨组织的再生功能提供最大程度发挥的有利环境，使得成骨细胞优先缓慢进入骨缺损区成骨，再配合骨移植术，共同实现骨缺损的修复。

生物膜配合骨移植技术共同修复骨缺损

屏障生物膜膜大致分为不可吸收膜（聚四氟乙烯膜、钛膜等）、可吸收膜（胶原膜）、组织膜（异体冻干脊膜，异体冻干硬脑膜及脱细胞真皮基质等）及其他膜等。生物膜除了能促进骨组织优势形成，还能防止植入物（骨粉、cgf等）泄漏，并且协助创口封闭。

（二）骨移植技术

人们用骨移植来治疗骨缺损可以追溯到我国15世纪明代名医江考卿著的 《江氏伤科方书》。江考卿（ 1770—1845)，号瑞屏，清朝嫠源人，以治跌打损伤著名。

他于道光庚子（公元1840)著成了《江氏伤 科方书》。在《江氏伤科方书》中说道：“若碎甚，即以别骨填接“。“别骨填接”就是一 种骨移植手术，就是把患者其他部位的骨头切下，移植在粉碎性骨折造成的两断骨间的缺骨处，作为骨桥，以促进新骨的生长，愈合。

目前骨移植技术在临床医学各个领域的应用已经非常广泛。例如：膝关节软骨缺损，骨软骨自体移植术后康复。

骨移植技术在口腔科中的运用包括颌骨缺损的修复、牙槽骨缺损的修复，位点保存技术就是采用取骨、植骨方式填塞骨缺损区域，促进骨修复，以达到维持牙槽嵴高度、宽度和外形的目的。

骨移植的技术和材料在不断地发展和更新，目前主要应用包括：金标准的自体骨移植、同种异体骨移植，异种骨移植及各种人工合成材料。

1）自体骨移植：技术已经发展的很成熟，一度被认为是修复中重度牙槽嵴缺损的“金标准”。

自体骨移植有良好的生物相容性，避免了免疫排斥反应；通过骨传导、骨诱导的机制，最终在移植骨和宿主骨的共同作用下形成新生骨。Schulz 等对患者的拔牙创进行了自体骨移植，结果发现无论在前牙区、前磨牙区亦或是磨牙区，牙槽嵴吸收的宽度和高度明显减少，颊侧骨壁的凹陷也明显变浅，且随着愈合时间的推移，吸收差异更加明显。

但是自体骨移植也有诸多不足，例如需要开辟第二术区，取骨量较少，移植骨难以塑形，术后并发症难以控制等。但是自体骨移植术的前景还是有待展望的。位点保存取自体骨一般选择颏部、下颌升支、髂骨、腓骨。

2）异种骨移植材料：异种骨是指异种生物体来源经人工建制的骨代替材料，目前已逐渐应用于牙槽骨的位点保存。虽然自身骨诱导性不如自体骨，但是其极低吸收速率可以保证新骨长期稳定的生长。

代表性材料bio-oss骨粉成分为脱蛋白牛骨，杨立明等在植入种植体时同期使用 Bio-oss 骨粉行 GBR，6 个月后在 CBCT 上仍能看见边界清晰的 Bio-oss 骨粉颗粒；12 个月时骨粉颗粒仍可见，但与新生骨边界消失；24 个月时可见清晰的骨松质骨密质界。

3）同种异体骨移植：同种异体骨移植通常需要经过预处理，包括新鲜异体骨，冻干骨，脱钙冻干骨和脱蛋白骨等，但是经过处理后的异体骨骨诱导活力和生物力学性能降低，在创口内主要起到支架的作用，此外免疫排斥、疾病传播和供体来源等问题使得其应用发展受到限制。

4）人工骨移植材料：人工骨替代材料是指可以替代人体骨或修复骨组织缺损的人工骨替代材料。类似组织工程中的支架材料，它应具有良好的生物相容性、可降解性及力学性能，具有微孔结构便于组织长入，植入后吸收速率与骨生成速率相当等特点。根据成分不同，可分为有机材料（胶原、α-聚酯等）、无机材料（生物陶瓷、羟基磷灰石等）、复合材料（磷酸钙复合人工骨、聚合物复合人工骨等）三大类。

（三）生物活性因子

分子生物学的发展让人们逐步意识到了一些生物活性因子在拔牙窝愈合过程中的作用。在一些体内外的研究中也证实其局部应用于新鲜拔牙窝有利于细胞的趋化、增殖、分化和细胞外基质形成。

目前最常应用的为PDGF和rhBMP，可以促进未分化间充质细胞向成骨细胞分化形成新骨。Geurs等将PDGF及富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）复合支架材料应用于拔牙窝8周后，有更多的新骨形成。

Hatakeyama等比较了去血小板血浆（platelet-poor plasma，PPP）、富血小板血浆（Performance related pay PRP）、富血小板血纤蛋白（platelet rich fib-rin，PRF）对犬类拔牙窝愈合的影响，却发现PPP对牙槽嵴水平向及垂直向骨量的保存都要优于PRP和PRF，而后两者则呈现更高的骨成熟率。

骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）是目前认为相对较好的成骨因子，由Urist等首先发现并在兔子身上提纯获得。Coomes等在39例颊侧骨板缺损超50%的拔牙病例中，发现经过rhBMP-2胶原海绵处理的拔牙窝，在影像学和临床上都呈现了更多颊侧骨板再生量和牙槽嵴保持量。虽然rhBMP能显著促进拔牙后新骨形成，但发现高剂量应用也存在一些不良反应，如伤口肿胀、皮下积液、增加癌变风险等。因而也应积极寻找其他成骨因子，如Arai等将肽与rhBMP结合以减少BMP剂量过大可能造成的不良反应等。

CGF 是继PRP 以及PRF后的新一代血浆提取物，能够明显缩短术区成骨的时间, 提高成骨质量,促进成骨及组织的愈合 。CGF 技术是以患者自身静脉血为原料,通过特殊的离心方法分离制备,减少中间制备环节,是一种安全有效的再生医疗领域中组织刺激的新技术。

（一）微创拔牙

微创拔牙被美国牙医协会（ADA）列入“优先推荐”的牙科治疗，是拔牙后种植位点保存技术的基础步骤。

具体操作要点包括：术前拍X线片对所拔牙位全面分析，拔牙利用微创器械分离牙龈，拔除时注意保护唇颊侧软组织，避免损伤唇/颊侧的牙槽嵴，最后重视牙槽窝的处理，去除炎性肉芽组织，可以用激光照射，减少炎症的反应，为牙槽窝的修复和牙槽骨再生提供更理想的条件。

术中保护唇侧软组织的同时保留了唇侧骨膜瓣对骨壁的血供，最大程度减少创伤造成的牙槽嵴吸收塌陷，有效减少拔牙位点高度和宽度的丢失。

（二）植入骨移植材料

自体骨/异种骨/人工骨

（三）封闭拔牙窝

拔牙窝如能避免开放性创伤的话，牙槽骨顶部就不容易进入结缔组织，新生骨的再生也会变快。如果术后的流血，采用带缔皮瓣进行封闭比较理想。

参考文献：

现代口腔医学杂志 2020 年第 34 卷第 4 期 J Modern Stomatol，July 2020，Vol 34，No.4

石俊俊, 纪斌平, 赵媛. 骨移植技术[J]. 实用骨科杂志, 2007(3):184-184.

《华西口腔医学杂志》2019年2月第37卷第1期

声明：本文为好医术口腔学院作者整理，仅用于学习交流，转载需授权。