股骨干骨折是骨科最常见的骨折之一，占全身骨折的6%，目前常用的治疗方法有髓内钉固定和钢板固定。
这两种方法均有1-12%的几率发生骨不连，股骨干骨不连会导致患者疼痛、功能缺失、畸形及断钉断板等症状，严重影响病人的功能和生活质量。
一
骨不连定义
损伤和骨折后至少 9 个月，并且没有进一步愈合倾向已有 3 个月。
二
骨不连的原因
个人因素（营养、吸烟、贫血、NSAID、抗骨松药……）
生物学因素（血供、软组织、感染……）
力学因素（骨缺损、内固定稳定性不足……）
医源性（骨膜剥离，内固定，复位）
三
骨不连的类型
无菌性骨不连：肥大性（单纯的缺乏稳定性）；萎缩性（血供、稳定性）
感染性骨不连
股骨骨不连经常发生，钢板断板，髓内钉断锁钉等。
由于钢板是偏心固定，生物力学与髓内钉不同，再加上股骨的生物学特性，负重较大，外侧压力，内侧张力，容易造成疲劳断裂。髓内钉生物力学特性较好，一般只发生锁钉的断裂。
四
股骨干骨不连的治疗
上肢骨与下肢骨最大的区别就是负重，对于最大负重的股骨干骨不连来说，常用治疗的方法有：
1、髓内钉动力化（只能加压，不能增加稳定性）；
2、更换（更粗更大）髓内钉+阻挡钉；
3、保留髓内钉附加钢板+/-植骨；
4、Ilizarov外固定架搬移等；
5、双钢板结合自体骨移植。
针对不同的骨不连治疗方法不一样，针对肥大性骨不连来说，治疗的方法主要是增加稳定性。
可以采用阻挡钉技术
附加小钢板
更换粗髓内钉
非肥大性骨不连呢？就要考虑稳定性、血供等其他因素了，我们在治疗骨折中的两把武器，钢板和髓内钉。
钢板：1、可矫形；2、髓腔不适合的病人；3、少量骨缺损；4、远端有假体；5、髓内钉入口有问题。
髓内钉：1、力线较好；2、确定无感染；3、无骨缺损。
髓内钉+钢板
我们通常采用更换武器或联合武器的方法，将骨不连归因于“有可能”是器械的问题，选择翻修方法时我们通常不知道如何选择，骨不连本身就是一个多因素的结果，想达到大师级的理论分析十分困难。那么有没有一种简单、万能的方法？
双钢板+取髂骨植骨内固定术，采用外侧入路，外侧主钢板4.5mm6-8层皮质锁定，内侧辅助钢板4-6层皮质锁定。
五
非感染性骨不连治疗对策
出现蝶形骨块后，往往蝶形骨块失去血运，如果单纯在外侧行内固定则容易造成应力集中，内侧失支撑，内侧不稳，从而导致内固定失效。双钢板可有效平衡力学，髂骨植骨后可填充相关骨缺损以及骨基质和生长因子。
单侧入路置放双钢板，减少组织剥离。
生物力学也显示 双钢板有较好的生物学特性。
双钢板+髂骨植骨是治疗股骨干骨不连的有效治疗方法之一，其优势为适应症宽、操作简单、显露清楚、愈合率高、并发症低，功能评分好。
双钢板提供了力学的绝对稳定，尤其对于内侧缺损的患者，充分植骨提供了骨基质、相关因子、骨髓血等生物学愈合条件。
其劣势则为剥离较大，容易出现双钢板处的应力遮挡，骨折愈合质量弱。
不建议拆除钢板，容易引发再骨折，对于反复翻修的患者双钢板可能是首选的治疗。
六
翻修病例小贴士
1、不要评论之前的手术水平和错误；
2、尽量更换内固定物或内固定方式；
3、与患者充分沟通，降低心理预期；
4、尽量行成功率较高，把握较大的手术；
5、做到心中有数，有理有据。
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 发表国际sci论文10余篇。
个人公众号：骨秘籍
