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• Annals of Esophagus  2021;4:28  (25 September 2021)

原文作者：Sarah Yousef, James D. Luketich, Inderpal S. Sarkaria

美国匹兹堡大学医学院和匹兹堡大学医学中心 心胸外科

预计到 2020 年，美国将有 18,440 人新诊断出食管癌，并将导致 16,170 人死亡。它是男性癌症死亡的第 7 大常见原因，总体 5 年生存率为 19%，高于 1960 年代和 70 年代的 5%。局部 (T1-T3N0) 疾病的 5 年生存率为 45%，区域淋巴结疾病 (N1-N3) 为 24%，IV 期疾病为 5% 。多个中心的子集分析表明，在选定的中心，非常早期的 T1N0 病例治愈率接近 90%。

从 1970 年代到 2000 年代，美国食管腺癌患者的比例几乎翻了一番。在此期间，89% 的食管癌患者接受了手术，这一比例显著增加。总体中位生存期（6 个月vs 10 个月，P<0.001）和 5 年生存率（9% 至 22%，P<0.001）同时增加，这可能与早期诊断和手术治疗增加有关。迄今为止，食管切除术仍然是局限期食管癌治疗的基石。

1913 年，弗朗茨·托雷克 (Franz Torek) 对鳞状细胞癌进行了第一次成功的经胸食管切除术。16 年后，Tohru Osawa 完成了世界上第二次成功的食管切除术；他是第一个对切除的食管进行胃重建并进行胸腔内食管胃吻合术的人 。1933 年，Turner进行了第一次经裂孔食管切除术。这种方法在 1970 年代后期由 Orringer 推广。2007 年，Orringer 报告了他在食管裂孔切除术方面的总体经验 [第 1 组：n=1,063（1976 年至 1998 年）；第 2 组：n=944（1998 年至 2006 年）]，总漏率为 12%（第 1 组为 14%，第 2 组为 9%），住院死亡率为 3%（第 1 组为 4%，第 2 组1%）。

1946 年，Ivor Lewis 介绍了分阶段经胸食管切除术。手术的第一阶段包括开腹手术和胃游离术，第二阶段（2周后进行）包括通过右开胸手术切除和重建食管。1976 年，McKeown 引入了另一种技术，包括右侧开胸手术，然后是剖腹手术和左侧颈部切口，并进行颈部食管胃吻合术。

传统的开放式两切口 (Ivor Lewis) 或三切口 (McKeown) 食管切除术的发病率和死亡率都很高，大手术量中心的死亡率为 5-8%，并发症高达 60%。虽然经裂孔入路的手术发病率可能较低，但与经胸手术相比，这种入路淋巴结切除术的相对缩小范围和肿瘤学质量存在重大争议和担忧。随着微创手术的发展趋势和对降低开放性经胸食管切除术并发症的明确需求，微创食管切除术被开发以减少手术并发症，同时保持这些手术的肿瘤学优势。

MIE 由 Cuschieri 于 1992 年引入，他进行了第一例胸腔镜食管切除术。最初的MIE包括许多混合方法，例如腹腔镜开胸手术或胸腔镜开腹手术。

Luketich 于 1996 年进行了第一次完全微创食管切除术，并于 1998 年报道了这一术式。最初的 MIE 完全是通过腹腔镜进行的，但他的技术很快发展到包括对 McKeown 方法的胸腔镜和腹腔镜改良。使用这种新的 McKeown MIE 方法，Luketich 随后报告了 77 例 MIE，其 30 天手术死亡率为零。2003 年，Luketich等人报告了他们的 MIE 系列 222 例，其中 206 例成功进行了 MIE，无需转换开放。该队列中的主要方法是改良的 McKeown 技术，采用胸腔镜下游离和颈部吻合术。该队列手术死亡率为 1.4%，与大多数开放系列手术死亡率相当或更好。2012 年，Luketich 1996 年至 2011 年间，发表了一项机构系列随访，该系列患者接受了 McKeown（n=481）或 Ivor Lewis（n=530）方法的 MIE。该系列的 30 天总手术死亡率为 1.68 %（Ivor Lewis 0.9%，McKeown 2.5%）。McKeown 与较高的喉返神经损伤率（8% 对 1%，P<0.001）和 ARDS（4% 对 2%，P=0.3）相关。该研究表明，使用任何一种方法都可以以低发病率和死亡率进行 MIE。虽然 Ivor Lewis 方法被证明具有显着较低的死亡率，但这可能与学习曲线有关，因为该机构从早期的 McKeown 手术过渡到目前占主导地位和首选的 Ivor Lewis 手术，部分原因是为了应对不断增多的食管下段腺癌患者。

在我们的单一机构研究之后，我们的小组与 MIE 的许多其他先驱合作，启动了东部肿瘤合作小组 E2202 研究。这是一项前瞻性多中心组间 II 期试验，其中来自 17 个机构的 95 名患者接受了 McKeown 或 Ivor Lewis MIE。96% 的患者进行了 R0 切除，中位随访 40 个月，仅 6.7% 的患者发生局部区域复发。本研究证明了跨多个机构进行 MIE 的可行性和安全性，30 天死亡率为 2.1%，吻合口漏率为 8.6%，3 年总生存率为 58.4%。基本上，ECOG 2202 证明了 MIE 不是“匹兹堡手术”。、

Time试验是一项前瞻性RCT研究。这项多国欧洲研究在 2009 年至 2011 年间将 5 个中心的食管癌患者随机分配至微创经胸食管切除术 (n=59) 或开放式经胸食管切除术 (n=56)。与开放手术相比，MIE 表现出较低的肺部感染率（9% 对 29%）和缩短的住院时间（11 天对 14 天）。所有患者的 30 天和住院总死亡率为 2.6%，两组之间没有差异。整体吻合口瘘率为 9.6%，组间无差异。

正如这些研究所证明的那样，与传统的食管切除术相比，MIE 的发展通过提供相同的肿瘤学结果和降低的并发症（和潜在的死亡率），显著改善了食管癌患者的管理。住院时间和肺部并发症尤其显著减少。因此，目前 MIE 的使用已超过开放性食管切除术。

在过去的十年中，RAMIE 越来越多地应用于实践，提供了放大立体和中央光学的额外吸引力，具有额外自由度的增强运动，并增加了操作员对操作进行的控制，减少了对助手的依赖。第一个全胸腹腔镜机器人 MIE 是 Kernstine 等人2004年报道的三切口食管切除术。2013 年，来自纪念斯隆凯特琳癌症中心的Sarkaria 报道了17 名完全机器人微创 Ivor Lewis 手术（另外 4 名患者接受了全 RAMIE 三切口入路） 。在这个早期系列中，3 名患者发生了吻合口瘘，3 名患者发生了气道瘘（1 例早期，2 例在术后 2 个月和 3 个月延迟）。在这些情况下，作者对沿气道使用能量器械解剖表示谨慎和注意。通过对解决这些缺陷的技术进行修改，对 100 例 RAMIE 病例的后续研究表明，瘘率为 6%，气道瘘并发症为零，30 天死亡率为 0%，90 天死亡率为 1%。

有几个关于 MIE 的大型队列，包括最近对 2012 年至 2016 年间进行的 24,233 例食管切除术的日本国家临床数据库的分析。该研究表明，在大多数术后并发症和手术相关死亡率方面，MIE 与开放食管切除术相当或具有优势。MIE 的总体手术相关死亡率为 1.7%，开放性为 2.4%）（P<0.001）。TIME研究的三年随访结果，开放组的总体 3 年生存率为 40.4%，微创组为 50.5%（P=0.207），开放组的 3 年无病生存率为 35.9%，微创组为 40.2%组 [HR 0.691 (0.389 到 1.239)]。在纪念斯隆凯特琳癌症中心进行的匹配良好的 RAMIE（n=65）和开放（n=108）经胸食管切除术的前瞻性非随机试验报告说，RAMIE 可改善短期生活质量和感染和肺部并发症的发生率，以及同等的并发症发病率和组间死亡率。ROBOT 试验是第一个比较开放性食管切除术（n=55）与机器人辅助胸腹腔镜食管切除术（n=54）的随机对照试验，于 2019 年发表。该研究表明，与开放手术相比，RAMIE 组的肺部、心脏和总体并发症显著降低，肿瘤学结果、中位无病生存期或总生存期没有差异。比较 MIE 与开放式食管切除术和比较 RAMIE 与 MIE 的其他随机对照试验目前正在进行中 （ROMIO  和 RAMIE 试验）。早期的机构系列研究表明，当在高容量中心进行时，RAMIE 可以产生与 MIE 或开放方法相似的肿瘤学和手术结果。

关于最佳技术和手术某些部分的必要性，仍有几个悬而未决的问题。例如，胃排空程序的必要性仍然存在问题。虽然一些外科医生可能更喜欢幽门成形术或幽门肌切开术，但其他人主张注射肉毒杆菌毒素，而还有一些人根本不会进行胃排空手术。幽门引流手术与显著的并发症发病率有关，特别是当导致幽门成形术或幽门肌切开术部位渗漏时。一项对调查食管切除术后幽门引流必要性的随机对照试验的荟萃分析发现，进行幽门引流手术可减少术后早期胃出口梗阻，但对患者预后几乎没有影响。值得注意的是，分析中包含的研究在食管切除术、管胃大小以及可能影响幽门引流手术潜在益处的其他几个因素方面存在差异。此外，这些研究早于 MIE 的出现。由于目前缺乏关于在狭窄管胃的情况下进行幽门引流手术的必要性的随机数据，我们机构目前正在对接受 MIE 的患者进行幽门成形术与无幽门引流手术的随机对照试验。

最佳管胃尺寸、吻合技术，甚至患者体位也一直是食管外科医生争论的话题。一些执行 MIE 或 RAMIE 的外科医生提倡使用直径为 4 厘米的管胃，但缺乏关于胃管最佳尺寸的数据。最近，我们的机构开始转向更窄的 2.5 至 3 厘米的管胃。同样，关于最佳吻合技术的建议也没有明确定义。有些人使用 EEA 吻合器以端到端的方式进行吻合，利用各种技术进行砧座插入。其他人采用混合部分线性缝合和部分缝合技术进行吻合。虽然我们在 Ivor Lewis MIE 中常规地采用了与 EEA 的端到端吻合，但我们的机构也可能使用完全手工制作的端到端技术。一项 2014 年随机对照试验的荟萃分析比较了食管癌患者接受食管切除术与重建术的器械吻合术与手工缝合吻合术，结果表明器械吻合术会增加吻合口狭窄率、肺部并发症发生率和死亡率，而两种技术之间的吻合口瘘无差异。或者，最近的一项系统评价和荟萃分析发现，与完全手工缝合或器械三角缝合吻合相比，器械线性缝合/混合和圆形缝合技术与降低的瘘率相关，与全手工缝合技术相比狭窄率降低。

最近的研究表明，食管切除术后体重减轻发生在管饲终止时，与喂养持续时间无关，并且出院时在家管饲并没有减少住院时间、再入院次数或总体体重减轻 (29)。这样的结果挑战了常规空肠造口术放置的实用性，特别是考虑到可能出现的相关并发症，例如闭塞、移位、插入部位感染，甚至需要再次手术。微创食管手术的未来很可能包括使用先进技术，例如具有吲哚菁绿或其他组织和/或癌症特异性显像剂的近红外荧光成像 (NIFI)。这些技术可能有助于识别前哨淋巴结或准确实时评估导管灌注以降低吻合口瘘率。

机器人辅助技术可能会持续增加和强化MIE。为了进一步推进微创食管手术，各个中心正在研究单孔食管切除术。单孔胸腔镜手术最初由 Marello Migliore 在 1990 年代后期引入胸外科界主要用于肺部外科手术。Dmitrii 等和 Batirel 等人描述了单孔食管切除术。Guo等最近第一个报道了单孔MIE病例队列。研究中包括了 41 名患者；前 29 例接受了四孔 VATS，其余 12 例接受了单孔 VATS。两组都没有死亡 。这些经验表明单孔食管切除术作为食管手术未来方向的潜力，但是需要更大样本量的额外研究来阐明其可行性和安全性。、

在良性食管疾病的治疗中也出现了几种创新的微创疗法。内窥镜吻合器憩室切除术已用于治疗 Zenker 憩室；然而，这种方法因持续性憩室和多达 20% 的病例复发性吞咽困难而变得复杂。这归因于与开放憩室切除术相比，缝合后憩室公共壁更大。已经提出了一种通过使用吻合器折叠残留憩室壁来减小公共壁尺寸的内窥镜折叠新技术。对于药物难治性胃食管反流病 (GERD)，腹腔镜手术胃底折叠术历来是唯一的替代疗法。在过去的 20 年中，内镜下 GERD 治疗取得了许多进步，旨在增强下食管括约肌 (LES) 或胃食管交界处重建。可用的 LES 增强疗法包括 Stretta 手术，它使用射频消融为 LES 提供热能，以及 LINX 手术，包括在 LES 周围放置一串顺应的钛珠磁珠。胃食管交界处重建疗法包括经口无切口胃底折叠术 (TIF)、胃食管交界处的黏膜消融和缝合、切除和折叠术以及 Medigus 超声外科内吻合术 (MUSE)。在 TIF 中，胃底折叠在远端食管周围并用聚丙烯紧固件固定。对于不需要手术治疗大裂孔疝的药物难治性 GERD 和 Hill II 级患者来说，这是一个越来越有利的选择。C-BLART（夹带结扎抗反流疗法）最近被提出作为一种治疗难治性 GERD 的新方法。这种内窥镜手术涉及收缩食管胃交界处的粘膜并诱导疤痕形成以仅使用带结扎和夹子形成抗反流屏障。

机器人技术与内窥镜检查的结合将在进一步推进微创食管手术领域发挥关键作用。如上所述，内窥镜检查已经为许多食管手术提供了替代方法，但它主要受到器械灵活性降低和工作空间受限的限制。将机器人技术应用于内窥镜手术的出现可能允许执行更复杂的手术。已经存在几个这样的平台，包括 MASTER 系统，除了标准内窥镜外，它还使用两个机械臂，以及 STRASS 系统。这些平台允许使用具有 5 个自由度的仪器，从而能够执行更复杂的程序。最近提出的系统 i2 Snake 机器人平台由一个带有支撑臂的蛇形机器人、一个光源、一个摄像头和两个机器人仪器组成。它专为执行内窥镜黏膜下剥离术和经口内窥镜肌切开术 (POEM) 等手术而设计。

食管微创手术领域在过去几十年蓬勃发展，彻底改变了食管良恶性疾病的治疗。该领域仍有几个领域需要进一步研究。需要关于幽门引流程序、最佳管胃尺寸和吻合技术以及食管切除术后最佳喂养方法的随机对照试验，以及比较 RAMIE 与 MIE 的进一步试验。此外，一些新型机器人平台和内窥镜疗法正在出现，并在食管疾病的治疗中得到了广泛的应用。

本文译者：秦建军    李印     （中国医学科学院肿瘤医院  胸外科）

译者注：单一外科技术的对比研究是非常困难的，它极大受制于术者的经验、熟练度、手术整体细节的把控和认知水平等，相关研究结论相较于药物研究等更难标准化和普及化。但有一点可以肯定的是，手术微创化是外科医生永远的追求。

内容来源于食管癌前沿。