ACEI(如依那普利、培哚普利)、ARB(如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦)可降压，还可使肾的微血管病变减轻及降低尿蛋白、延缓肾功能衰竭进展、改善肾脏预后，其对糖脂代谢无不良影响，同时有良好的心血管终点事件预防作用。

禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症者。ACEI/ARB可扩张出球小动脉，有降低GFR的潜在风险，故用药过程中需定期监测血肌酐和eGFR，若血肌酐较基础值升高幅度>30%需停药或减量使用。

ACEI可引起咳嗽、急性肾损伤、高钾血症、低血压、血管性水肿等。血钾>6.0mmol/L或血肌酐增幅>50%或>265μmol/L时停用ACEI。

ARB可引起高血钾、肾功能不全、低血压等，极少数可出现咳嗽、血管神经性水肿。慎用于血肌酸酐>265μmol/L者。

不建议CKD者联用ACEI和ARB控制血压，因未进一步增加肾脏获益，但可致更严重的高钾血症和GFR短期内迅速下降的风险，及使低血压、晕厥、急性肾损伤(AKI)等不良事件发生率增加。

CCB通过扩张血管而降压，包括二氢吡啶类CCB(DHP-CCB，如硝苯地平缓控释制剂、氨氯地平、非洛地平、左旋氨氯地平)与非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCB，如维拉帕米、地尔硫䓬)，有肾脏保护能力，其中DHP-CCB主要作用于动脉，对血管的选择性更佳，NDHP-CCB血管选择性差，对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用。DHP-CCB、NDHP-CCB用于高血压肾病者时，均能有效降压，还可在高危人群中降低心血管事件，其对代谢无不良影响，降压作用不受高盐饮食影响，同时收缩期高血压者联用CCB与ACEI治疗可减少心血管事件。

目前常用降压药物主要是DHP-CCB，其不受肾功能障碍的影响，同时有抗动脉粥样硬化作用，可显著降低高血压者脑卒中风险，长效制剂不易被透析所清除，可作为血液透析者的二线降压用药，或有RAS抑制剂禁忌证或心脏传导缺陷高血压肾病者的一线用药。可刺激肾素释放、致RAAS激活和引起反射性交感神经兴奋(过度的扩血管作用)。常见踝部水肿、牙龈肥大/齿龈增生、反射性心率加快、面色潮红等。高脂溶性他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀主要经CYP3A4代谢，氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，故氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时，后两者的剂量均应≤20mg。

NDHP-CCB可降压，但因心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，更适于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化者。维拉帕米、地尔硫䓬是CYP3A4代谢的药物(底物)/抑制剂，与其他药物如他汀类药物、钙调磷酸酶抑制剂等有相互作用，NDHP-CCB与β受体阻滞剂联用，可引起房室传导延迟和完全性心脏传导阻滞。NDHP-CCB禁用于二至三度房室传导阻滞者，相对禁用于心力衰竭者。

包括袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米)、噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)、醛固酮受体拮抗剂(如螺内酯、依普利酮)，主要通过排钠利尿、减轻全身容量负荷而发挥降压作用。

袢利尿剂、噻嗪类利尿剂可用于高血压肾病的治疗。高血压肾病者容量负荷过重时，利尿剂可作为降压的联合用药，两者与ACEI/ARB联用可协同降压，还可降低高钾血症的风险。推荐容量负荷增加的高血压肾病者在血压控制欠佳时，可考虑联用利尿剂降压治疗。噻嗪类利尿剂可用于CKD1-3期轻度肾功能不全者，eGFR较低即eGFR<30mL/(min·1.73m2)者应使用袢利尿剂。

可引起电解质紊乱如低血钾、糖脂代谢紊乱、高尿酸血症。噻嗪类利尿剂对糖脂代谢及电解质有不良影响，需谨慎使用，小剂量对代谢影响较小。合并高尿酸血症者慎用，痛风者禁用。利尿剂与β受体阻滞剂联用，可能对糖脂代谢或电解质有影响，不建议联用。

醛固酮受体拮抗剂/盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)如螺内酯、依普利酮及非奈利酮可利尿、降压，还可抗盐和抗钠、减少蛋白尿水平，并有防治肾脏和心血管并发症的辅助治疗效果，其可通过对RAAS的阻断作用带来肾脏获益。目前MRA推荐用于治疗晚期心力衰竭和心肌梗死后者的高血压，eGFR>30mL/(min·1.73m2)CKD者使用非奈利酮，特别是合并糖尿病者可能有较好的肾脏和心血管获益。MRA与ACEI/ARB联用可有效控制高血压、显著降低尿白蛋白或尿蛋白排泄率，一定程度上降低心血管事件发生率。

螺内酯、依普利酮可致高血钾，禁用于高钾血症、严重肾功能不全者[eGFR<30ml/(min•1.73m2)慎用。MRA与ACEI/ARB联用可能会增加高钾血症风险，故需特别注意高钾血症和eGFR显著降低的风险。

β受体阻滞剂可降压，其可抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率，并有效预防心绞痛及冠状动脉事件的发生，一般高血压者不推荐β受体阻滞剂作为初始单药治疗。其根据对受体的选择性不同，可分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔)、α1/β受体阻滞剂(如阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等)，其中α1/β受体阻滞剂还有扩血管作用，并发挥心肾保护作用，可降低肾血管阻力，但不减少肾血流量和肾小球滤过率。

因β受体阻滞剂可使射血分数降低的心力衰竭和急性心肌梗死者获益，CKD者常并存心力衰竭，且CKD者易出现交感神经兴奋尤其是ESRD者，故β受体阻滞剂是射血分数降低的心力衰竭者的一线用药，推荐比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔，同时β受体阻滞剂作为慢性心力衰竭的高血压肾病者的的推荐用药优先于CCB。β受体阻滞剂联用ACEI可作为射血分数降低的心力衰竭者首选用药。

可引起高血糖/低血糖、疲劳、头痛、睡眠紊乱、嗜睡、忧郁、失眠、呼吸道阻力增加、诱发或加重哮喘的急性发作、低血压、眩晕、心率过慢(<55次/min)、严重心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭恶化、肢端循环障碍等。突然停用β受体阻滞剂易诱发心绞痛，产生高血压、快速心律失常、心绞痛加剧，甚至发生心肌梗死，故停药需缓慢减停，整个过程至少需2周时间。有外周血管疾病者(特别是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者)慎用。

α受体阻滞剂：可降压，如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，但易致体位性低血压，因透析后者常发生体位性低血压，特别是在接近干体质量者，若使用可致严重的跌倒和骨折，故除血压控制不良外不建议优先选用。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)：如沙库巴曲缬沙坦，为新型降压药物，可强效、快速、平稳持久降压及有靶器官保护(心脏、肾脏、血管等)、改善代谢紊乱、排钠利尿等作用，可降低慢性心力衰竭者的心血管病死亡和心力衰竭住院风险，适于CKD1-3期者。可引起高钾血症、低血压、肾功能损害、血管性水肿等。重度肾功能损害、肾动脉狭窄者慎用。