文章发表于The International Journal of Esthetic Dentistry January 2017;12(2)。
摘要
粘接修复当前的适应证
宽的II类洞,修复体需覆盖一个或多个牙尖。
修复因磨损和/或生物腐蚀而广泛性受损大的咬合面。
与直接技术相比,粘接修复的优势在于创建理想的咬合面解剖结构,对接触点和牙齿显露轮廓进行良好控制,并可使用咬合架进行咬合评估。同样,这种技术大大减少了发生在窝洞外部的固化收缩,改善了边缘密封。唯一剩余的固化收缩存在于树脂粘固剂薄层中。此外,光热处理(130°C,7分钟)可提高复合材料的转化率和修复体的理化性能。另一个好处是可以使用陶瓷材料,如二硅酸锂增强玻璃陶瓷。
间接技术的手术操作
根据作者的经验(自1994年以来)和文献中的数据,建议采用简单明了的间接粘接修复程序。临床步骤的顺序为:
1. 使用硬硅胶基质材料,用于压印受累牙齿的解剖结构(当解剖结构得到充分保护时)。
2. 打开龋洞或去除先前的修复体,去除龋损。
3. 评价牙釉质和牙本质厚度,从而减少无支撑组织。
4. 即刻牙本质封闭(IDS)的复合材料构建,以及必要时的颈缘再定位(CMR)。
5. 根据新的原则(形态导向制备技术- MDPT)制备和精加工窝洞。
6. 弹性体的最终印模(对于单一患牙,甚至可以通过咬合检查使用双牙弓技术)。
7. 在实验室或椅旁进行最终修复(复合树脂或陶瓷)。
8. 橡皮障应用前修复适应性验证。
9. 橡皮障的应用,加热光固化复合材料的粘接。
10. 精修、抛光和调𬌗。
剩余牙体厚度的评估和粘接重建
1. 材料(复合材料或二硅酸锂)的最小厚度至少为1至2 mm。
2. 底层牙本质未支持的牙釉质量。必须减少牙釉质壁,直到有足够数量的牙本质来支撑牙釉质。
3. 牙釉质厚度。仅仅评估剩余牙尖不足以确定其抗力;必须考虑牙釉质和牙本质的厚度。
4. 咀嚼过程中咬合功能应变的重要性。
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为了遵守IDS的基本原则。与延迟牙本质封闭(DDS)相比,IDS的微拉伸粘结强度有所提高。 填充在龋齿去除过程中不可避免地形成的倒凹。
提供正确的窝洞几何形状。
获得最佳的修复材料厚度,以便正确转化用于粘接剂粘固的光固化预热复合材料
如果颈部边缘较深,但没有侵犯生物学宽度,临床上可以将边缘向冠状移动,涂抹一层高度增强的流动性复合树脂(1-1.5 mm厚)。当颈缘的位置不允许使用橡皮障进行正确隔离,或存在生物学宽度侵犯时,则需要采取手术方法。
间接修复的预备原则
影响和引导窝洞设计的以下因素至关重要:
活髓牙的剩余壁厚必须≥2.0mm,(最新文献报告为1mm),牙髓治疗后牙的剩余壁厚必须≥3.0mm。
复合材料和二硅酸锂微晶玻璃的𬌗面峡部宽度必须≥2mm。
是否存在边缘嵴,也因此需要在三个空间平面上评估是否预留了邻间隙。
复合材料和二硅酸锂(压制或CAD/CAM)在覆盖牙尖部分材料的厚度必须≥1至1.5mm,长石陶瓷和白榴石增强玻璃陶瓷的厚度必须≥2至2.5mm。
邻间覆盖必须≤2mm。当覆盖太大时,修复边缘嵴的断裂风险增加。
新型窝洞设计(形态导向制备技术)(图1和图2)
传统窝洞设计的原则源自用于间接非粘接修复的预备。其特点是通过放置肩台、咬合凹槽和最终的钉洞来确保固位,这可能会暴露健康的牙本质,同时显著损失牙体组织(图3)。除此之外,传统的牙体预备方法没有考虑到牙冠的真实形态结构和组织解剖过程。此外,文献中没有报告关于肩台在轴壁上的正确水平的明确数据,留给临床医生的任务是根据他们的临床经验进行预备。此外,由于存在峡部、肩部和圆角,传统的洞型设计不完全适用于粘接修复。此外,肩台和高嵌体本身的宽度似乎过大,导致密封复合材料固化程度不足。
图1 新形态导向预备技术(MDPT)在两颗上颌磨牙中的应用。
图2 粘接剂粘固后的间接复合材料修复。
图3 上颌和下颌磨牙和前磨牙传统的修复前牙体预备的临床实例。
MDPT的原则(图4)旨在实现这些改进:
通过减少牙本质暴露面积,尽可能减少健康牙齿组织的损失。
通过定深沟引导咬合面组织去除,或者更好的是,通过硅胶指数控制厚度。
缩窄肩台的宽度。
定义一种边缘设计,以提高粘接质量,优化牙釉质柱的切割,并创建更大的牙釉质表面。
改善粘固中修复体的顺利插入。
改善牙齿与修复体过渡区的美观。
按照时间顺序,预备顺序是邻间隙的预备、咬合面的解剖复位和轴壁上边缘的定位。上颌牙和下颌牙的边缘定位不同。轴向边缘的设计根据剩余健全组织、边缘位置、牙尖的倾斜度和斜率形态以及最大牙齿轮廓线而变化。预备最终由牙齿的解剖和结构形态引导。
图4 新型MDPT粘接修复上下颌磨牙和前磨牙的临床应用实例。
前磨牙和磨牙MDPT的原则(图5至图9)
最大限度地保留完好的残留组织。
在不暴露牙本质区域的情况下,使得用于粘接的牙釉质可用面积的增加。
通过几乎垂直于牙釉质柱的纵轴切割牙釉质柱,边缘更有利于粘接(与尖锐边缘的制备不同,尖锐边缘的制备会导致平行于牙釉质柱的长轴切割)(图10)。
使终止线向根方移位(沿着斜面),通过创建无拐角弯曲的“支路”,减少要覆盖的牙尖顶点和洞底部之间的水平差异。从邻接区的颈缘开始,必须创建一条在轴向壁上延续的曲线,该曲线随后下降,然后与对侧的邻接区连接。
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在预备边缘和修复体之间形成更渐进的过渡,以获得修复体更好的仿真性、美学效果和过渡颜色。
4b)轴向壁的预备呈对接型。在某些情况下,由于涉及颈部第三牙尖的大量组织缺损,导致洞缘位于根方或“赤道线”上时,预备一个冠根方向,与功能尖水平一致的锐缘(具有步骤1中提到的特征)是很方便的。这种情况最常见于下颌磨牙和前磨牙的舌面,因为舌面本身的几何形状不同(图8和图9)。
图5 上颌前磨牙,经牙髓治疗后余留MOD洞,需完全覆盖牙尖以防止其断裂
图6 新MDPT进行间接粘接修复
图7 上颌前磨牙和磨牙的MDPT新方法
图8 间接粘接高嵌体和覆盖修复体的新MDPT
图9 下颌磨牙和前磨牙的MDPT示意图。
图10 通过垂直于牙釉质柱纵轴的切割,边缘结构更有利于粘附
新改良洞型设计的依据
上述牙洞设计的基本原理是后牙的形态分析,上颌和下颌牙之间存在一些差异,因此考虑了几何和结构,来证明其使用的合理性。
上颌磨牙和前磨牙(图10)
结构考虑(图13):从人牙齿的三维结构分析可以观察到,牙釉质的凸面轮廓与凹面轮廓和尖锐的牙本质体相匹配(S形曲线)。牙本质表面的凹度特别明显,在形态学上位于中三分之一处,赤道的冠方。因此,显而易见的是,关注于颊舌面,牙洞设计的金标准包括边缘设计,该边缘设计具有斜切的凹斜面,该斜面切割牙釉质凸面,沿着牙本质凹面而不暴露牙本质凹面。
图11 上颌磨牙和前磨牙的MDPT预备示意图
图12 MDPT基础的几何学考虑(上颌磨牙和前磨牙)
图13 MDPT基础的结构考虑(上颌磨牙和前磨牙)
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