髌腱断裂的诊治

   

   

髌腱断裂是一种相对罕见的损伤，是伸膝装置损伤类型之一。伸膝装置的损伤是许多职业运动员结束运动生涯的重要原因。髌腱断裂一旦漏诊误诊，会严重影响膝关节的功能活动，对人们日常生活和工作造成巨大困扰。手术治疗是髌腱断裂治疗的金标准，必须通过手术来恢复其连续性，目前有多种手术方案，疗效各不相同，对于最佳治疗方式尚未形成统一专家共识。本文就髌腱断裂的流行病学特点、临床表现、影像学检查以及治疗进行简单介绍。

   

上图为患者术前双膝关节侧位X线片图像，（a）左侧髌腱断裂后膝关节侧位X线片图像；（b）右侧正常膝关节侧位X线片图像。（来自参考文献3）

   

髌腱断裂的流行病学特点

   

   

引发伸膝机制的结构基础包括股四头肌、髌骨以及髌腱。髌腱是股直肌腱的延长部分，人体坚强的腱组织。在伸膝装置各结构中，髌骨骨折是最常见的类型，其次是股四头肌腱断裂，然后是髌腱断裂，髌腱断裂约占所有伸膝装置损伤的5%。髌腱断裂通常发生在40岁以下的活动量较大的男性人群。既往存在髌腱炎和膝关节手术的患者髌腱断裂风险较高，类风湿性关节炎和红斑狼疮等全身性系统疾病也是髌腱断裂的已知危险因素。大多数为单侧发生断裂，当因全身性系统疾病导致的髌腱断裂也可双侧发病。急性髌腱断裂的受伤机制是由于股四头肌的强烈收缩，导致髌腱被动牵拉超过其载荷引起的。

上图为左膝关节核磁共振图像。图A示髌腱近端撕裂（箭头）；图B示术后6个月髌腱恢复连续性。（来自参考文献1）

   

髌腱断裂的临床表现

   

   

有研究表明髌腱断裂所需的力量是自身体重的17.5倍。大部分髌腱断裂患者都会有外伤史，如运动导致患膝不适，倒地后因膝关节无力而不能站立；或暴力导致膝关节疼痛不适、伸膝无力。体格检查均显示髌腱正常轮廓消失，髌腱处空虚，局部有压痛，不能主动伸膝，抗阻力伸膝时髌腱无张力。在髌腱完全断裂的情况下，可以观察到高位髌骨。

上图为Insall-Salvati指数计算示意图。（来自参考文献4）

   

髌腱断裂的影像学检查

   

   

需要常规进行X线片检查以排除骨折，通常X线片示髌骨会上移，髌腱连续性中断。核磁共振成像（MRI）对于髌腱断裂是一种极有价值的影像学检查方式，MRI有助于确定断裂的位置（髌骨下极、肌腱中间或胫骨结节处）以及是否伴有关节内病变。患侧及健侧膝关节影像学评价采用Insall-Salvati指数评分，通过患者髌韧带长度（LT）及髌骨纵径长度（LP）计算Insall-Salvati指数（LT/LP）。中国人的Insall-Salvati指数正常值，男性为1.13±0.15，女性为1.17±0.14。通过测量健侧膝关节Insall-Salvati指数有助于手术期间作为参考。

上图为髌骨三个骨隧道行髌腱缝合修复术。（来自参考文献1）

   

髌腱断裂的治疗

   

   

不管患者的年龄还是受伤前的活动量，保守治疗一般无效，尽早手术是治疗髌腱断裂的金标准，是术后良好功能恢复的关键。若急性髌腱中间部断裂一般采用直接断端间缝合或结合减张法固定。若髌腱止点处断裂，一般无法直接进行缝合，通常采用经骨隧道或锚钉固定。慢性髌腱断裂通常需要广泛的股四头肌松解，自体/异体肌腱移植重建髌腱，有时需要行二期手术。髌腱完全断裂传统认为的金标准手术术式是采用经骨隧道修复术，穿骨隧道方法一般是在髌骨及胫骨结节上穿1个或多个骨隧道，利用钢丝或钛缆进行减张固定。锚钉一期修复髌腱断裂是患者更受欢迎、更易接受的手术方案，有研究报道指出锚钉修复后髌腱断裂复发率降低。经生物力学研究表明，与简单修复相比，增强修复后髌腱内形成间隙更少，再次断裂所需的极限负荷更高。当患者年龄大于40岁且体重指数BMI高于25时，手术预后更差。近年来，许多研究报道了经骨隧道手术联合锚钉修复髌腱断裂，该技术做到了双重保护，固定强度更大，有利于髌腱更好愈合，能够实现膝关节功能更早更快的康复。使用自体肌腱移植时有供区部位并发症的发生率。此外，由于植入物软组织刺激或内固定物断裂，如金属钢丝、钛缆或其它合成材料的刚性内固定物通常需要二次手术将其取出。