踝关节骨折脱位的诊断和治疗进展受到解剖学研究的极大影响，这些研究带来了许多新的发现，特别是关于下胫腓联合韧带、外踝韧带和三角韧带。腓骨远端是一个非常重要的结构，对踝关节的功能至关重要，腓骨远端侧面有一个突出且弯曲的嵴，赋予外踝侧面特征性的形状。即使这个嵴在踝关节的CT轴位片中是众所周知的，还没有人关注它。一些解剖学教科书和图谱展示了它的形象，但没有官方术语。只有少数作者非常简要地描述了这种结构。这个嵴，我们称之为外踝嵴 （Lateral Malleolar Crest, LMC），在临床上非常重要，本文试述其解剖结构以及临床意义。
图1 LMC外踝嵴总长度（1-5）。A线为LMC部分长度，从外踝关节面上缘开始的部分至其最近端与外踝中线的交点(3-4)，B线为外踝内侧缘三角形高度(2-4)。
腓骨嵴将腓骨的前缘分成两个分支，即前分支和后分支。后支即外踝嵴在其近端三分之一向后拱起，然后在外踝外侧的中线向远端下降至其外踝尖。在其远端三分之一处，更具体地说，从外踝关节面的上缘水平到外踝尖，LMC稍微变平，不像其近端三分之一处那样突出（图2）。
图2 腓骨远端侧面的解剖结构。a后外侧视图；b侧视图；c前外侧视图。1-前外侧（皮下三角形）区域，2-外踝嵴区，3-后外侧（腓骨肌腱）区，4-腓骨前突区。
外踝嵴将腓骨远端的外侧分成两个相互倾斜的前外侧（三角形皮下区域）和后外侧（腓骨肌腱区域）表面。结果，远端腓骨的轮廓获得了其典型的三角形形状。平坦的前外侧表面呈三角形。凹陷的后外侧表面向远端变深以形成腓骨沟，外踝嵴形成其前缘（图3）。
图3 腓骨远端外侧面。1-前外侧（皮下三角形）区，2-后外侧（腓骨肌腱）区被腓骨肌肉覆盖，黑色箭头-腓骨短肌腱离开腓骨沟。
外踝嵴是应用下胫腓联合螺钉（ Syndesmotic Screws, SS）和钢板的重要参考点，也是评估腓骨远端在腓骨切迹中位置的重要参考点。下胫腓联合螺钉置入的最佳水平是踝关节线上方2.0-3.5厘米，因为在此间隔内，钻头指向腓骨切迹凹部，不能滑过凸出的骨间嵴。重要的是通过腓骨远端和腓骨切迹的中心置入下胫腓联合螺钉（图4）。如果从前侧皮下三角形区域置入，下胫腓联合螺钉的位置及固定往往不是最佳的（图5）。理想的下胫腓联合螺钉置入位置在距踝关节线近端2.5 cm以内。如果下胫腓联合螺钉置入位置更靠近近端时，进针点需调整至外踝嵴后侧1至2mm处。
图4 踝关节线近端5mm轴位CT扫描上的外踝嵴。1-前外侧（皮下三角形）区，2-外踝嵴，3-后外侧（腓骨肌腱）区，AT为跟腱。
图5 CT轴位扫描和三维CT重建显示下胫腓联合螺钉的放置情况。a外踝嵴（LMC）上的最佳进针点；b外踝嵴前外侧的进针点不正确。白色箭头-LMC。
在外踝上放置钢板时，必须考虑外踝嵴。钢板放置时应遵循放置于腓骨外侧的中线区域，然而，它通常需要覆盖腓骨远端前外侧三角形区域（图6）。在钢板相对于外踝嵴不对称放置的情况下（通常不是解剖型钢板），通过钢板钉孔不可能沿着最佳轨迹将下胫腓螺钉置入（图7）。还有其他应该注意的是，腓骨远端后外侧表面被腓骨肌腱覆盖，它们的筋膜附着在外踝嵴上。为了正确放置钢板，必须将筋膜从外踝嵴上剥离。
图6 腓骨钢板的放置。a钢板放置在腓骨侧面的中线；b钢板放置在腓骨前外侧区。
图7 前外侧放置腓骨板对下胫腓联合螺钉轨迹的影响。a踝关节正位片；b三维CT重建；c下胫腓联合螺钉水平的轴位CT扫描；d轴位CT扫描距踝关节线近端5mm，显示腓骨远端在腓骨切迹中错位。红色箭头-下胫腓联合螺钉，黄色箭头-外踝嵴。
外踝嵴对于在轴向CT扫描上评估腓骨切迹中腓骨远端的位置至关重要。最佳评估轴位CT水平为距踝关节线近端4-5mm。如果腓骨的位置是解剖学复位的，其前外侧（皮下三角形区域）在CT轴位扫描上与胫骨的前缘相对应，并且腓骨远端的后外侧区域（腓骨肌腱区域）与胫骨远端的后缘相对应（图8）。
图8 在距踝关节线近端5mm的轴位CT扫描上评估外踝在腓骨切迹中的位置。正常情况下，外踝的前外侧表面对应于胫骨的前侧（长虚线），外踝的后外侧表面对应于胫骨的后侧（短虚线）。*胫骨远端干骺端松质骨内侧凝结，提示CT扫描水平合适。
外踝嵴是腓骨踝外侧的一个重要的参考结构，它将腓骨远端的外侧分为前外侧（皮下三角形区域）和后外侧（腓骨肌腱区域）表面。其对于下胫腓联合螺钉的置入、腓骨钢板的放置和腓骨切迹中腓骨远端位置的评估是必不可少的。
参考文献：doi.org/10.1007/s00276-023-03080-4
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