踝关节骨折手术或保守治疗后可能发生腓骨缩短和旋转畸形。伴有腓骨缩短和距骨外侧移位的畸形愈合往往预示着不良预后，常伴有疼痛、肿胀或僵硬，通常会导致退行性关节炎。生物力学研究表明，腓骨远端缩短2mm或旋转5度以上可导致踝关节接触压力增加从而导致症状。外踝重建的技术包括横向、斜向和Z形截骨术。横向截骨结合植骨和内固定已被证明能有效治疗腓骨缩短。这种技术需要一种特殊的装置（AO牵引器），这种装置在一些手术室中可能无法找到。本文介绍了一种新的技术，使用锁定板的结合孔进行腓骨延长，并且不需要特殊的装置。这种技术直截了当，且容易控制截骨牵开和压缩。这种技术也可以在微创钢板接骨术中用于腓骨缩短的粉碎性外踝骨折，在不切开骨折部位的情况下恢复腓骨长度。
术前评估
拍摄双侧踝关节的平片（正位、踝穴位和侧位）（图1）。通过比较患侧与健侧的内踝和外踝之间的关系，在x光片上估计腓骨缩短的长度。使用计算机断层扫描（CT）的轴向视图来评估旋转不良。
图1 术前踝穴位片显示腓骨骨折畸形愈合，腓骨缩短。
手术技术
患者接受全身麻醉或椎管麻醉后取仰卧位放置，双侧踝关节同时消毒铺巾。在C型臂图像增强器上，两个踝关节都应该清晰可见（图2）。用C型臂图像增强器拍摄内旋20度的对侧正常踝关节的前后视图，并保存以供以后用作畸形愈合踝关节解剖复位的参考（图2）。在外踝畸形愈合部位做一个纵向切口，露出腓骨。在畸形愈合部位采用摆锯进行腓骨横向截骨术。选择一块合适长度的3.5mm锁定加压板（LCP）。将钢板贴附于腓骨外侧，将更细长的结合孔部分放置于截骨平面的近端。先将两个锁定螺钉固定在远端锁定孔中，将钢板固定到腓骨远端部分。再将锁定套筒固定在近端第二个锁定孔处（图3A、4A）。
图2 在20度内旋时拍摄两个踝关节的踝穴位图像。(A)患侧透视图像显示关节间隙宽度不规则，胫距角增大，腓骨缩短。（B）以对侧正常侧的透视图像作为参考。
腓骨截骨术中，LCP钢板的干骺端一侧较薄，放置在腓骨远端。LCP钢板近端2个锁定孔中可以固定锁定套筒钻套筒用于纠正腓骨远端旋转。当腓骨延长时，皮质螺钉被置入到离截骨侧近端的结合孔内，无需完全拧入贴近钢板（图3A，4A）。然后使用复位钳逐渐加压皮质螺钉和钻套，腓骨远端部分将被向下推移，截骨处将被牵开（图3B、4B）。
图3 （A）锁定加压板（LCP）干骺端板放置在腓骨模型上，其中（3）细长结合孔位于截骨处的近端。两个锁定螺钉固定腓骨远端处。锁定套筒锁定在（2）第二锁定孔上。皮质螺钉已置入（3）截骨近端结合孔内，但不完全拧入贴近钢板。（B）使用复位钳来加压皮质螺钉和套筒。截骨处被牵开。
图4 术中照片显示（A）LCP钢板固定于腓骨外侧，截骨的近端的两个结合孔内置入皮质螺钉以及锁定套筒。（B）通过加压复位钳后截骨处牵开。
近端细长结合孔可以牵开大约8mm的距离，而远端标准结合孔可以牵开大约5mm的距离。通过术中两侧踝关节的透视图像进行比较，评估胫距角、硬币征等确定延长距离（图5）。如果在距骨复位过程中遇到任何阻力，应探查内侧空隙是否有疤痕组织嵌顿，并将其移除。需提前制作好支撑骨移植物的长度，用于腓骨延长。复位嵌过度加压以增加截骨处间隙，从而使骨移植物变得更容易植入截骨处（图6）。钳夹压力逐渐释放，直到达到所需的腓骨长度。当支撑骨移植后需要调整复位嵌的加压力度确保正确的腓骨长度，同时为了保持腓骨长度。接下来，将近端锁定螺钉固定腓骨近端，皮质螺钉固定骨移植物（图7）。
图5 透视图像显示腓骨延长。显示了从关节距骨表面的外侧部分到远端腓骨凹槽的等距关节间隙和完整曲线。
图6 复位嵌被过度加压以增加间隙，从而容易植入支撑骨移植物。复位嵌加压逐渐释放，直到达到所需的腓骨长度。BG为骨移植物。
图7 术后踝关节正位片显示腓骨延长合适，支撑骨移植固定完好。
如果需要超过8mm的牵开距离，将钻套锁定在第近端一个结合孔上。在通过加压第三个孔内的皮质螺钉和套筒进行牵引开后，将另一枚皮质螺钉尽可能远端地置入到第二个结合孔内（图8A）。将第三个孔中的皮质螺钉移除，同时加压第二枚皮质螺钉和套筒。通过第二次加压能够得到额外5mm牵开距离（图8B）。这种技术能够实现13mm的最大牵开距离。术后6周内需限制患者负重。
图8 （A）当需要超过8mm的牵开距离时，将锁定套筒锁定在（1）第一个锁定孔上。在通过加压置入（3）第三结合孔中皮质螺钉和套筒牵开截骨处，再将另一枚皮质螺钉尽可能远端地置入（2）第二结合孔中。当第二枚皮质螺钉和套筒被加压时，（3）结合孔中的皮质螺钉被移除。（B）第二枚皮质螺钉和套筒的加压可得到额外的5mm牵开距离。
结论
参考文献：DOI: 10.1177/1071100715584847
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