这听上去不是问题,但实际工作中它确实是个问题,因为有些临床医生不知道如何去描述视网膜裂孔,尤其是年轻医生,进入临床后首先面临的就是写病历,由于缺乏这方面的了解,仅仅描述为“见视网膜裂孔”再无下文。
澳大利亚生物病理学家贝弗里奇曾说过这样的话,与其让学生在摸索中学会游泳,不如指导他们早日学会游泳。这显然是在强调“教”的重要性,大学生初入临床,病况繁杂,多有茫然之感,从这个角度上说,上级医生应考虑到这一点。
视网膜裂孔大小的划分依据
在描述视网膜裂孔时,常常会使用小裂孔、中等裂孔、大裂孔和巨大裂孔这样的术语,那么,这就面临一个实际问题,裂孔的大小是根据什么来划分大小的。
临床上,视网膜裂孔的大小是根据裂孔所占圆周范围来区分的。根据这样一个前提条件,裂孔的大小可以使用“°”来作为计量单位:小裂孔8°,中等裂孔8°-30°,大裂孔30°-90°(相当于1-3点钟范围),巨大裂孔 >90°。年轻医生初看到比较大的视网膜裂孔时,有时会使用巨大裂孔这个术语,严格地讲,应该看看裂孔是否真的满足>90°这个条件。
视网膜裂孔在“名称”上的分类
从宏观意义上讲,任何一种视网膜裂孔都是视网膜神经上皮发生了“破裂”,英文表达为break。这里提出的英文这个表达方式,应当引起注意,因为在中文里常常是很广义的统称为视网膜裂孔,但在看英文文献时,你会发现它们之间是有区别的,使用的术语单词并不相同。比如,中文广义上的视网膜裂孔,在英文中分成了3类,并且有各自不同的专有术语相对应:撕裂(tear)、裂孔(hole)和断离(dialysis)。其中尤其是“撕裂”,又分为4种,而且临床上最为常用。
视网膜撕裂
视网膜撕裂(retinal tear),是临床上最常见到类型,在中文里常常统称为“裂孔”。只要一提到视网膜撕裂,首先必须想到的是与玻璃体牵引有关,也就是说,这种”裂孔“是由玻璃体牵拉造成的视网膜局限破裂,它分为4种情况,在这里只谈一下马蹄形裂孔。
马蹄形裂孔(horse shoe tear):也叫瓣状撕裂(flap tear),因形似马蹄而得名。裂孔的后缘叫“尖”(apex),
V字形在锯齿缘一侧的2个尖端称“角”(horn),翘起的小片视网膜叫“瓣”(flap),玻璃体产生的牵引主要就集中在瓣的尖端。瓣的前缘(靠近锯齿缘一侧)叫“基底”(base)。“尖”永远是朝着视盘方向的,有人认为可能与视网膜神经纤维排列有关。在发生马蹄形裂孔时,视网膜的小血管在破裂处多出现中断现象,但偶尔也可以看到小血管跨过裂孔扬长而去。
去盖裂孔(operculated tear):这个术语,就英文本意来说,更贴近“有盖”这个意思,但在中文翻译的时候,发生了转译,
意在突出盖子被“撕掉”了,也有人形象地比喻为“揭盖子”(operculation)。盖子的发生,是因为眼底周边部玻璃体的牵拉力过强,超过了马蹄形裂孔“瓣”所能承受的力量,于是基底部发生断裂,这时会看到撕裂下来的“盖”漂浮于玻璃体中。 “盖子”被揭掉后,将产生几个临床实际问题,比如:
盖子被揭掉了,减轻了玻璃体对视网膜的牵拉力度,因此视网膜脱离的可能性反而减少了。
由于“盖子”脱缰而去,马蹄形裂孔的表面张力同时发生了变化,不再是马蹄形,而是变成了圆形或卵圆形。
这种“粗暴”的揭盖子动作,可能拉断裂孔处的视网膜血管,假如这种情况出现,将会发生视网膜出血和玻璃体内积血。
巨大视网膜裂孔(giant retinal tear):前面说过,假如裂孔超过了90°圆周方位,
那就应归类于巨大裂孔。巨大裂孔的形成,与玻璃体与视网膜粘连的范围大小有关。假如是局部粘连,将产生马蹄形裂孔。如果玻璃体与视网膜粘连的范围超过了90°,那将会发生巨大裂孔。巨大裂孔除了范围大以外,还有一个形态特点,那就是裂孔的后缘常常会发生卷曲。
马蹄形裂孔与我们常说的视网膜裂孔(retinal hole, RH),在英文术语表达上不是一回事,当然与锯齿缘断离(retinal oral serrata dialysis)就更不相同了,关于这些将在以后进行介绍。
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