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囊膜变化的原因
The cause of the change in cyst membrane
前囊抛光 - yes or no？
PCO是超声乳化术后较为常见的并发症之一，在中国人群的流行病学调查中发现，约50%的成人和所有儿童在白内障手术后会出现后囊的浑浊(PCO)和前囊的纤维化(ACO)。
目前PCO的主要治疗方法是Nd:YAG激光囊膜切开术。囊膜切开术的主要并发症有:眼压升高、人工晶状体点蚀、人工晶状体裂缝、黄斑囊样水肿、视网膜脱离和角膜烧伤等。
除了PCO，ACO也是临床医生关注的问题，关于前囊抛光，是一个争议数年的话题。LECs在前囊下形成异质性细胞群，这些肌成纤维细胞类型的细胞与IOL光学部接触后，前囊的LEC发生纤维化，导致纤维化型ACO。
ACO的LEC来源也一直存在争议。一般认为，来自囊袋赤道部的LEC在前部细胞迁移和囊膜混浊的发展中起次要作用。增殖到人工晶状体前表面的LEC被认为起源于靠近撕囊处的前囊。
此外，根据Kruger等人的说法，抛光留下的LEC不会立即通过抽吸去除。这些LEC最初分散在粘弹剂量中，很有可能再次粘附在囊膜上，进行增殖和迁移。
ACO发生的影响因素
Factors of influence
影响ACO发展的因素有很多，IOL的材料和设计都会影响ACO的发展。
疏水性丙烯酸酯的 ACO 发生率较低，直角方边设计的IOL能有效防止PCO和ACO。ACO通常比PCO早得多，并且可能最早发生在手术后一个月。研究表明，在白内障手术和人工晶体植入后的第一个月，前囊开口迅速收缩，在随后的6个月内逐渐减少。
前囊抛光的方法
Anterior capsule polishing method
前囊抛光主要分为两大类——
机械抛光：如抛光器、抛光刀、IA抛光、水流抛光；
化学抛光：如5-FU、雷帕霉素等。
Mathey等人研究了五种抛光晶体囊膜的技术。他们观察到最好的结果是通过使用IA抽吸尖端获得的。Meucci等人也同样发现了IA可有效预防ACO。然而，一些研究发现在使用IA抛光时也观察了到虹膜色素播散。很少有研究发现应用抛光器和抛光刀完成的粗抛光能有效防止囊袋浑浊，因为抛光器和抛光刀无法完全去除上皮细胞。
（IA前囊抛光，图片来自褚涛教授）
前囊抛光和囊袋稳定性
Anterior capsule polishing and pouch stability
ACO的发生常常引起囊袋皱缩综合征（CCS）,从而导致人工晶体移位、脱位，晶状体悬韧带断裂等问题。理论上，清除LECs可以降低CCS发生囊膜皱缩的风险，增加囊袋稳定。实际情况，CCS高危患者常常伴有瞳孔小、囊膜松弛等问题，现有技术很难实现完整的前囊抛光。
前囊混浊的分级
Grading of anterior capsular opacities
根据Werner等人的提议，ACO的分级为0-4级。分级方案如下:
0级，无混浊;
1级，仅撕囊边缘混浊;
2级，有褶皱的弥漫性混浊;
3级，有褶皱的重度混浊;
4级，CCC囊口收缩。
前膜抛光的相关研究
Related research
Ⅰ.
一项关于前囊抛光短期影响的前瞻性研究，观察期6月，60例120只眼，一眼行前囊360度抛光，另一眼前囊未抛光。术后1月，前囊抛光可降低ACO的发生，术后6月，前囊抛光与未抛光，ACO发生无差异术后1天，前囊抛光前房闪辉明显较重。
（表1）
在1周的随访中，无论ACO的等级如何，两组之间的ACO发展均无显着差异。
在1个月的随访中，对照组中有54只(90%) 眼发展为ACO，病例中有26只(43.3%)眼(P<0.001)。
在6个月的随访中，在对照组和病例之间未观察到ACO的发展存在显着差异 (P<0.500; 表1)。
（表3）
在6个月的随访中，在评估ACO的等级时，两组之间的1、2和3级ACO的结果相似，没有统计学上的显着差异。对照组中有两只眼睛患有4级ACO (表3)。
（表4）
在术后第一天，两组的前段炎症反应有显着差异，也就是说，在病例中检测到细胞和房水闪辉超过两个的可能性显着高于对照组(表4)。
Ⅱ.
一项关于前囊抛光前囊抛光长期效果的前瞻性研究，观察期5年，130只眼。抛光方法：抽吸抛光器。该研究发现，尽管仔细的前囊抛光可以减少ACO和纤维化型 PCO，但两者都不能完全预防。
这项研究表明，前囊抛光没有显着影响ACO发展的速度。主要原因仍然在于不能去除所有残留的LEC，特别是去除赤道部的LEC非常困难，即使前囊刮擦去除大量LEC，残留的LEC也可能增殖并迁移到前囊，导致ACO。且随时间的延长，前囊抛光有增加再生性PCO的趋势。
小 结
summary
后囊的抛光，无论是器械，水流抛光或者负压抛光都可以有效去除后囊表面的纤维支架和脱落的上皮细胞，能够有限的预防PCO，但长期还有其他因素的影响，如年龄，IOL材料和边缘设计等因素。
囊袋皱缩与眼内炎性反应、特发性疾病及遗传因素相关，撕囊和抛光对其影响相对较小。前囊抛光在短期随访中可以有效防止ACO的发生，但在远期随访中，并没有显著优势，且可能加重再生性和纤维性PCO的发生，故前囊抛光需谨慎。
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